Sovremennaya kompleksnaya diagnostika i lechenie bol'nykh khoriokartsinomoy matki

Full Text

П роблемы ранней диагностики и адекватного лечения больных (ХК) матки занимают важное место в научной и практической деятельности онкологов-гинекологов. Несмотря на относительную редкость заболевания и значительные достижения в терапии диссе- минированных форм опухоли, прогноз заболевания остается неутешительным, особенно для больных с массивными метастазами в легкие (смертность достигает 50%) и головной мозг (смертность - 90%). Если при этом учесть, что данным заболеванием страдают преимущественно молодые женщины в период наибольшей социальной активности, то актуальность проблемы становится очевидной [1, 2, 7]. Это заболевание достаточно редко среди всех злокачественных опухолей у женщин, поэтому акушеры-гинекологи не проявляют должной онкологической настороженности, что приводит к позднему выявлению заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поздняя диагностика ХК матки, отличающейся от других опухолей агрессивным течением заболевания, проведенная неадекватная химиотерапия, отсутствие во многих клиниках даже рутинных методов обследования, позволяющих следить за динамикой заболевания в процессе лечения, часто способствуют возникновению резистентных форм опухоли и гибели больных [3, 5, 6]. За 20-летний период (1975 - 1995) в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина наблюдали 442 больных ХК матки. Возраст больных колебался от 16 до 62 лет (средний - 26,2 года). 207 больных были в возрасте от 20 до 29 лет, 18 - до 20 лет, 65 - старше 40 лет. Проанализировав анамнез больных и исходы предшествующей развитию заболевания беременности, выявили, что у 135 пациенток (30,5%) ХК матки возникла после искусственного прерывания беременности, у 98 (22,1%) - после самопроизвольного выкидыша и у 97 (22%) - после пузырного заноса. Среди большого количества вариантов классификаций трофобластиче- ских болезней, предложенных ведущими мировыми клиниками, в последнее время наибольшей популярностью пользуется Международная классификация FIGO, принятая в 1992 г. (Сингапур). Эта классификация, по нашему мнению, наиболее полно отражает клинико-анатомические взаимоотношения, а также способствует унификации результатов лечения в различных клиниках, поэтому мы использовали ее в наших исследованиях. В соответствии с классификацией FIGO мы наблюдали I стадию заболевания у 144 (32,6%) больных, II - у 39 (8,8%), III - у 202 (45,7%) и IV - у 57 (12,9%) больных. На современном этапе развития онкологии клиницисты - онкологи-гинекологи ведут постоянный поиск неинвазивных и надежных диагностических методов обследования, позволяющих не только своевременно установить диагноз и уточнить степень местного распространения заболевания, но и провести мониторинг болезни в процессе лечения. Среди наиболее современных и надежных диагностических методов, применяемых для выявления ХК матки, такие как определение показателей В-субъ- единицы хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови и ультразвуковая томография (УЗТ), которая по своим диагностическим возможностям не уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Использование этих методов позволяет также своевременно информировать клиницистов о динамике заболевания в процессе лечения. Совершенствование методики определения серологических маркеров существенно уменьшило число ложноотрицательных реакций, повысив их диагностическую значимость. Широкое использование УЗТ обусловлено, с одной стороны, появлением в клинике современных ультразвуковых диагностических аппаратов с большой разрешающей способностью и с другой - преимуществами данного метода в сравнении с тазовой ангиографией (простота использования, отсутствие инвазивности и возможность неоднократного применения для динамического наблюдения за течением заболевания в процессе противоопухолевой терапии и при дальнейшем наблюдении за больной). Информативность УЗТ в диагностике злокачественных трофобласти- ческих опухолей матки характеризуется следующими показателями: чувствительность - 90,7%, специфичность - 73,2%, точность - 85,1%. Основным критерием полного терапевтического эффекта при тро- фобластической болезни следует считать нормализацию ультразвукового изображения матки, а также отсутствие динамики остаточных изменений в области определяемой ранее трофобластической опухоли (рубец, варикозное расширение вен) в течение 2-3 мес. Анализируя весь комплекс диагностических мероприятий, мы можем констатировать, что ранняя диагностика опухолей трофобласта на современном этапе базируется на изучении клинической картины заболевания и данных гинекологического бимануального исследования, определении В-субъединицы ХГ в сыворотке крови и УЗТ малого таза. По мере развития химиотерапии злокачественных опухолей приблизительно в середине 70-х годов произошло коренное изменение позиции клиницистов: в комплексном лечении ХК матки ведущую роль стали отводить лекарственной противоопухолевой терапии. С этого времени в клинике начали широко разрабатываться различные схемы комбинированной терапии опухолей трофобласта. При составлении схем и режимов комбинированной химиотерапии учитывали уже известную противоопухолевую активность каждого препарата при опухолях трофобласта и возможное усиление их действия в комбинации, а также побочные явления, которые они вызывают, чтобы не получить перекрестной токсичности. Во второй половине 70-х годов мы применили две схожие по эффективности схемы комбинированной терапии для лечения больных с III-IV стадией ХК матки: схема № 1 - МДВ (матотрексат+дактиномицин+винблас- тин) и схема № 2 - МРВ (метотрексат+рубомицин+винкристин). Эти схемы лечения использовались нами с 1975 по 1980 г. у 121 больной ХК матки (стадия III-IV). В результате проведенного исследования удалось значительно повысить выживаемость в этой тяжелой группе больных: из 113 оцененных больных живы 64 (57%). До использования этих схем лечения - в предыдущем десятилетии, когда применялась монохимиотерапия, - из 153 больных удалось излечить только 61 (40%). Сроки наблюдения - более 3 лет. Убедившись в достаточно высокой эффективности использованных режимов и их незначительной токсичности, мы продолжили свои исследования и в следующем пятилетии (1980-1985), постоянно совершенствуя методику лечения. При этом нам удалось добиться излечения 34 (68%) из 50 наблюдаемых больных с III-IV стадией заболевания. Кроме того, проведя анализ количества операций (гистер- эктомия) в эти годы по сравнению с предыдущей пятилеткой, установили, что в первое пятилетие они были сделаны у 100 (60%) из 167 больных, а в последующее - только у 27 (28%) из 98 больных. Снижение этого показателя, позволяющего судить о нашем стремлении к сохранению репродуктивной способности у молодых женщин, достигнуто в результате использования разработанных нами новых схем комбинированной химиотерапии. Первый успешный опыт использования комбинированной химиотерапии в лечении ХК матки и особенно в терапии ее диссеминированных форм побудил нас продолжить поиски в этом направлении. С целью предотвращения развития возможной резистентности опухоли и достижения большего терапевтического эффекта было предложено включить в комбинацию четыре химиопрепарата: метотрексат, дактиномицин, ру- бомицин и винкристин (схема МДРВ). Этот достаточно современный режим лечения больных ХК матки III и IV стадий использовался нами в клинике в последние годы у 39 больных, при этом 3 года пережила 31 (79,5%) больная. Более того, нам удалось впервые излечить одну больную с метастазами во влагалище, легкие и головной мозг, не прибегая к облучению головного мозга. Следует отметить, что в этот период сохранялась тенденция к снижению количества операций у больных. Так, начиная с 1985 г. в нашей клинике было произведено только 13 оперативных вмешательств в объеме удаления матки, что составило 15% от числа всех больных ХК матки (85), лечившихся в этот период. С появлением в арсенале противоопухолев ых средств таких эффективных химиопрепаратов, как цисплатин и этопозид, нами были предложены в последние годы две новые схемы лечения. В качестве первой линии химиотерапии для больных с распространенным заболеванием (стадия III-IV) и второй линии - для больных с резистентной формой заболевания (стадия III-IV) использовали комбинацию ЦМДВ (цисплавозможностью возникновения внутрибрюшного кровотечения из распадающегося опухолевого узла в матке. В заключение, основываясь на анализе большого клинического опыта по лечению больных ХК матки, мы рекомендуем клиницистам использовать следующие наиболее эффективные схемы химиотерапии, хорошо зарекомендовавшие себя в терапии опухолей трофобласта. Для больных с I-II стадией заболевания. 2 В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150-180 мг), дактиноми- цин (по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 3,5-4 мг). Курсы лечения повторяются каждые 2 нед. В качестве второйлинии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 2 тин+метотрексат+дактиномицин+винкристин) . Кроме того, в качестве мг/м внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противовторой линии химиотерапии для больных с резистентной местно-рас- пространенной формой заболевания (стадия I-II) применена комбинация ЦЭ (цисплатин+этопозид). рвотной терапии - в 1-й день), этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3,4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяются каждые 2 нед. Для больных III-IV стадией заболевания. 2 При применении первой линии лечения у 26 больных с III-IV стадией Схема ЦМДВ: цисплатин (по 100 мг/м внутривенно капельно с водзаболевания был получен наиболее высокий показатель для этой группы больных - полный лечебный эффект достигнут у 21(81%) больной, все они живы до настоящего времени. Применяя схему ЦМДВ в качестве второй линии химиотерапии у наиболее тяжелого и малоперспективного контингента больных с резистентной формой заболевания, имеющих метастазы в отдаленные органы, выявили выраженную эффективность предложенной комбинации - у 6 (37,5%) из 16 больных нам удалось добиться стойкого лечебного эффекта, в том числе и у больных с метастазами опухоли в головной мозг. Сроки наблюдения - более 3 лет. Полученные нами результаты лечения больных ХК матки свидетельствуют, что наиболее перспективным режимом полихимиотерапии в лечении трофобластических болезней с запущенными, метастатическими формами заболевания является комбинация ЦМДВ, что дает нам основание рекомендовать эту современную схему химиотерапии как наиболее эффективную при лечении тяжелого контингента больных с III и IV стадиями заболевания для применения в практической работе онкологов. Кроме того, эта схема в качестве второй линии полихимиотерапии является неплохим резервом в случае возникновения резистентности опухоли к уже проведенной стандартной химиотерапии. А в тех случаях, когда у больных с I и II стадиями отмечалась резистентность опухоли к лечению стандартными препаратами, великолепно зарекомендовала себя комбинация ЦЭ в качестве второй линии химиотерапии. Используя комбинацию ЦЭ у 7 больных с резистентной местно-рас- пространенной формой заболевания, нам удалось их полностью излечить, не прибегая к оперативному вмешательству (табл.). Следует отметить, что большим преимуществом разработанных нами высокоэффективных схем комбинированной химиотерапии является их экономическая доступность, а относительная простота их применения позволяет рекомендовать проведение этой химиотерапии в амбулаторных условиях широкой онкологической сети. Облучая метастазы опухоли в головной мозг при комбинированном лечении 16 больных ХК с метастазами в легкие и головной мозг одновременно, мы впервые в отечественной клинической практике излечили 4 больных, отметив при этом высокую эффективность лучевой терапии у 80% больных. В настоящее врехчя после решительного пересмотра клиницистами значения хирургического метода в лечении больных трофобластичес- кой болезнью, что во многом обусловлено успехами химиотерапии, показания к оперативному вмешательству при ХК резко сузились и могуч иметь место в основном только в экстренных ситуациях, при утрозе жизни больной, что может быть связано с маточным кровотечением или ной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии), метотрексат (по 20 2 мг/м внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг), дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 4 мг), вин- кристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю до суммарной дозы 4,5 мг). Курсы лечения повторяются каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов. При наличии метастазов в головной мозг следует проводить облучение головного мозга по схеме: на весь головной мозг - при разовых дозах 2-3 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30 Гр и локальными полями на опухолевый очаг при разовой дозе 2 Гр до суммарной дозы 10 Гр. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию. Следует отметить, что после исчезновения всех проявлений заболевания (достижение полной ремиссии) и при завершении основного индукционного лечения мы считаем целесообразным рекомендовать проведение еще 1-2 курсов однотипной профилактической химиотерапии. Проведенные исследования позволили нам разработать рекомендации по дальнейшему наблюдению за излеченными больными. Мы установили, что оптимальный срок для наступления желанной беременности - не менее 1 года после последнего профилактическог о курса химиотерапии, для пациенток с I-II стадией заболевания и 1,5 года - для пациенток с III и IV стадией. Кроме того, наши наблюдения показали, что оптимальным вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластичес- кую болезнь, является гормональная контрацепция (при этом регулируется и функция яичников, которая была нарушена вследствие перенесенного заболевания и проводимой химиотерапии).

About the authors

B O Toloknov

References

Supplementary files