Рак шейки матки

Аннотация

Рак шейки матки (РШМ) - заболевание, весьма опасное для здоровья и жизни женщин.В последние годы химиотерапия находит все более широкое применение при проведении лечебных мероприятий у больных РШМ. При II и III стадиях опухолевого процесса проведение неоадъювантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения.Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний.

Полный текст

Ак ш ейки матки (РШМ) - заболева ние, весьма опасное для здоровья и жи зн и ж ен щ ин. Опухоль встречается в разны х странах мир а с неодинаковой частотой. Н есмотря на то, что в последне е десятилетие имеет место сниж ение уровня заболевае мости РШМ, в эконо мически развиты х странах отмечается рост заболевае мости ж ен щ и н в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия). В Российской Ф едерации в последние годы заболевае мость РШМ (10,8 на 100 ООО ж енског о населения) и летальност ь (5 на 100 000 ж ен щ ин ) стабилизировались . Возникновение РШМ можн о предупредит ь путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичну ю и вторичну ю профилактику РШМ. П ервична я профилактика состоит в предупреждении заболева ний, передающ ихся половым путем, воздерж ании от раннег о начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерн ы х средств. Вторич ная профилактик а заболева ния заключается в выявлени и и устранении предраковых заболева ний путем систематическог о обследования ж ен щ и н с применение м цитологического метода. Эпителиальные дисплазии и преинвазивна я карцинома представляют собой изменения многослой ного плоског о эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин "дисплазия" был предложе н J.Reagan в 1953 г. Автор подразумевал под ним патологические изменения, которые развиваются в утолщ енно м или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Подобные изменения обозначались и другими названиями: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально- клеточная гиперактив ность, базально-клеточная гиперплазия. Н азвание "эпителиальные дисплазии" и "внутриэпителиаль - ная карцинома " ( карцинома in situ) были принят ы на I Международно м конгрессе цитологов в 1961 г. В 1968 г. Richart предложил использоват ь классификацию предраковых состояний ш ейки матки по трем степеням " церви- кальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN)". CIN I соответствует легкой, CIN II - ум еренно й (средней степени тяжести), эпителиальной дисплазии, CIN III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме . По предложению Н ациональног о институт а по изучению рака США в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицирование м ш ейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Включение в категорию CIN тяжелой эпителиально й дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологическог о поведения и лечебной тактики. Этиологическими ф актора м и возникновения и развития эпителиальн ы х дисплазии являются: ранне е начало половой жизни, наличие больш ого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенн о ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояния м и и РШМ, в связи с чем М еждународное агентство по исследованию рака о фициально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенным и ф акторами, а типа 31 , 33и35 - возможным и канцерогенами. Значительну ю роль в процесс е канцерогенез а ш ейки матки играет также курение табака. Эпителиальные дисплазии ш ейки матки включают в себя 3 группы в зависи мости от степени тяжести патологических изменени й покровных клеток ш ейки матки. Легкая ( простая) дисплазия характеризуется ум еренно й проли ф ерацие й клеток базальног о и парабазальног о слоев эпителиальног о пласта. Клетки выш ележащ их отделов сохраня ю т нормально е строение и полярност ь расположения. Фигуры митозов об ы чн о сохраня ю т нормальный вид, находятся лиш ь в нижне й половине эпителиальног о пласта. Ядерно-цитоплазма- тическое соотно ш ени е сохраняется на уровне, характерном для данног о слоя эпителия. Эпителиаль ные клетки верхнег о отдела имею т вид зрелых и ди фф еренцированн ы х . Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиальног о пласта во всей нижне й его половине . Тяжелая дисплазия помим о значитель но й пролифераци и клеток базальног о и парабазальног о слоев характеризуется появление м гиперхро мны х ядер, наруш ением ядерно-цитоплаз - матическог о соотно ш ени я в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя он и сохраня ю т нормальный вид. Признаки созревания и ди фф еренцировк и клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиальног о пласта. П ри внутриэпителиально м, нреинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличи мым и от клеток истинного, инвазивног о рака. Клинические проявления эпителиальн ых дисплазии и преинвазивной карциномы не являются патогномоничными. По наш им данным, почт и у половины больных эпителиальн ым и дис- плазиями отсутствовали в ы ра ж енн ы е признак и поражени я ш ейки матки, имеющ аяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологически ми заболева ниями. Эпителиаль ные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, т.к. лечение больных с этой патологией является реальной вторичной профилактико й РШМ, способствуя значитель но й эконо ми и средств, затрачивае мых на лечение больных. О смотр ш ейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерно е окраш ивание его раствором Люголя, наличие ш ероховатой поверхности. Заподозрит ь эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологическог о исследования. П р и этом следует имет ь в виду возможность о ш ибочных заклю чений пр и эпителиальны х дисплазиях. Точность цитологическог о диагноз а определяется, в первую очередь, полноценность ю забора материала для исследования. Кольноскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии - оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативност ь исследования. Для эпителиальных дисплазии характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращ ения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики) , немых йод-негативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия , однако из-за сложности методики она не нашла ш ироког о применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставится только пр и проведении гистологическог о исследования. В отделении хирургической онкогинекологии РОНЦ РАМН бы ли проведены исследования ми тотической активност и в клетках покровног о эпителия влагалищ ной части ш ейки матки в норме и пр и различной ее патологии. Оказалось, что митоти- ческая активност ь в клетках покровног о эпителия влагалищ ной части ш ейки матки здоров ых ж ен щ и н была сравнительно невысокой - индекс равнялся 0,077+0,0197%. По м ере нарастания тяжести морфологических изменений в клетках эпителиальног о пласта митотическая активност ь увеличивалась. Так, пр и легкой эпителиальной дисплазии она составляла 0,18+0,029%, пр и тяж елой дисплазии - 0,25+0,022%. После установления диагноз а путем оценк и характера морф ологических изменений намечается план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально в зависи мости от вида патологии и возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процес с поражае т преимущ ественно экзоцервикс, а в пожило м возрасте - цервикальный канал. Характер лечебны х м ероприятий пр и наличии предраковых состояний ш ейки матки у больных молодог о возраста носит преимущ ественно органосохраняющ и й характер. Поскольку эпителиальн ые дисплазии часто сопровождаются воспалительным процессом, то необходимо проведение бактериоскопичес - кого и бактериологическог о исследований влагалищной ф лоры . П ри выявлении герпетической инфекции , хламидий, гарднерел- леза целесообразно проведение антибактериальной терапии с последующей нормализацие й микробиоценоз а влагалища путем применени я различны х биопрепаратов лакто- и бифидум- бактерий. Больные, у которы х при обследовании выявлена легкая дисплазия, подлежат динамическому наблю дению с проведение м консервативног о лечения. П ри отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациентка м показано вм еш ательство типа диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерног о выпаривания патологически изм ененн ы х участков ш ейки матки. В последние годы за рубежом ш ироко е применени е получила специальна я металлическая петля, предназначенна я для электрохирургическог о иссечения патологически измененных участков ш ейки матки. Как пишут Р. DiSaia и W. Creasman [5], 70-е годы наиболе е ш ирок о применялс я метод криодеструкции ш ейки матки, в 80-е - лазерная хирургия, а в 90-е - электрохирургическое лечение с помо щ ью специальной петли. Важную роль влечении больных эпителиальными дисплазия- ми, внутриэпителиальной карциномо й и микроинвазивн ы м раком играет удаление ш ейки матки с помо щ ью хирургическог о скальпеля (ножевая конизация, ампутация) . П одобно диатермо- и лазерной конизации, он о является и диагностическим, и лечебным воздействием. П реимуществом удаления ш ейки путем использования хирургическог о скальпеля является отсутствие повреждения тканей в виде обугливания краев конуса, что ино7 интенсивност ь пролиферативных процессо в в ткани, свидетельству ющ их о воз можно ст и опухолевог о роста. О биологическом з начени и эпителиальн ы х дисплазии свидетельствуют результаты на ш и х клинических наблю дений. У 6 из 23 больны х это й группы, котор ы е п о разн ы м причина м н е подверглис ь лечени ю , отмече н переход во внутриэпителиальну ю карциному . В настоя щ е е время считается, чт о прогностическое з начени е пр и предраковых состояния х ш ейк и м атки име ю т два ф актора : величина плоидност и эпителиальн ы х клеток и ти п ВПЧ. Более в ы соки й рис к м алигнизации существует главны м образо м пр и 16 и 18 типах, а также пр и 33, 35 и 39 типах, миним альн ы й - пр и 6 и 11. В настоя щ е е врем я высказывается точка зре ния , чт о м ассовы е обследования ж ен щ ин , проводимы е с цель ю вы явления инфицировани я ш ейк и м атки ВПЧ 16 и 18 типов , являю тся более эконо мичным и и э фф ективн ыми , чем проведение цитологическог о скрининга . Ж ен щ ины , лечив ш иес я п о поводу эпителиальн ы х дисплазии ш ейк и матки, дол жн ы находиться под диспансерн ы м наблю дение м акушеров-гинекологов об щ е й лечебно й сети. П осле успе ш н о проведенн ы х лечебн ы х м ероприяти й показа н регулярны й контрол ь с проведение м осмотр а ш ейк и м атки в зеркалах, кольно- скопии, цитологическог о исследования. П р и наличи и простой эпителиально й дисплазии тако й осмот р необходимо проводит ь 1 ра з в 6 мес, а пр и дисплазии средне й и тя ж елой степени - 1 раз в квартал. Н аличие признако в атипии, выявленны х пр и цитологическом ил и кольпоскопическо м исследовании , требует углубленног о обследования и лечения в условиях онкологическог о стационара . Между преинвазивной карциномо й и клинически выраженным раком существует промежуточна я стадия процесса, пр и которо й наряду с инвазивным ростом опухоли отмечается низкая потенция к регионарному м етастазированию ( микроинвазив- ная карцинома ) . Эта ф орма рака ш ейки матки была выделена в особую группу и обозначена как рак ш ейки матки 1а стадии или микроинвазивна я карцинома . О сновн ым и ее критериями являются протяженност ь по поверхност и не более 7 мм и глубина инвазии не более 5 мм. Распознавание микроинвазивной карциномы должно быть комплексным, с обязательным применение м дополнительн ы х клинико-лабораторны х методов (клинические данные, цитологическое , кольпоскопическое , гистологическое исследования). гда делает затруднительной оценку характера поражения . В поО сновн ы м методом лечения больных микроинвазивной карслеоперационном периоде после удаления ш ейки матки возможн о возникновение кровотечения из ее культи. П ри ум еренно вы раж енной эпителиальной дисплазии (CIN II) 1 циномой является хирургический. У молодых больных могут быть выполнены органосохраняющ и е операции с помо щ ью скальпеля, лазерног о луча, электроконизатора . П ациентка м в пеу больных в возрасте до 40 лет могуч быть проведены диатерморименопаузальном периоде может быть рекомендована экстиркоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически измененных участков ш ейки матки. П ациентка м с деформ ацие й ш ейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация ш ейки матки с обязательным исследование м ступенчатых срезов удаленной части органа. П ри наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объем вмешательства может быть увеличен до полног о удаления матки. Н еобходи мо подчеркнуть, что эпителиальн ые дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью. П оэтому перед проведение м лечения необходи м о точ н о установит ь диагноз , исключив наличие инвазив- ного рака. П ри тяжелой эпителиальной дисплазии ш ейки матки (CIN III) требуется безотлагательное проведение лечебных мероприятий. П ри этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследование м мазков. О сновн ы м методом лечения является удаление ш ейки хматки с помощ ью скальпеля, диа- термоконизатора или лазерног о скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследование м полученног о материала. Если удаление шейки матки влагалищным путем затруднительно в связи с сужением влагалища, сглаженностью сводов, допустима операция удаления матки путем лапаротомии. Н адежные критерии, позволяющ и е высказать суждение о прогноз е заболева ния, д о си х по р отсутствуют. П оявление атипичног о эпителия н а ф он е слизистой оболочк и ш ейк и матки, находящ ейс я в состоянии атро фии , может отраж ать пация матки. П ри обследовании больных инвазивным РШМ следует учитывать его возможно е расположение. Он об ы чн о локализуется в так называемой переходной зоне от многослой ного плоског о к призматическому эпителию, выстилающему цервикальный канал. Гистологически у 90% пациенток РШМ имеет характер опухоли плоскоэпителиальной природы, у остальных больных он представлен аденокарцино мой . В последние десятилетия отмечается существенное возрастание частоты железистог о РШМ. Различают три основны е ф орм ы опухолевог о роста РШМ. П ри экзо фи т но й ф орм е отмечается рост опухоли в просвет влагалища с запол нение м его верхнег о отдела. Для эндо фи т но й ф орм ы характерен рост в глубину ш ейки матки с образование м крате- рообразно й язвы. Третья ф орм а роста - язвенная, пр и которой наряду с ш ейкой матки поражаются влагалищные своды. В начальный период опухоль не дает патогномоничных симптомов. Заболевание распознается пр и использовании дополнительных методов исследования: цитологического, кольпоско- пии. Решающее значение в распознавании опухоли принадлежит гистологическо му исследованию. По мере развития опухоли появляются симптомы в виде белей, кровяных выделений из половых путей, на поздних стадиях заболева ния пр и вовлечени и в процес с нервных стволов, сдавлении мочеточников пациентку начинаю т мучить боли. О сновн ым и путями распространения РШМ являются стенки влагалища, тело матки, параметральна я клетчатка с регионарными ли мф атически м и узлами, соседние органы: мочевой пузырь, пряма я кишка. Реже встречаются отдаленные метастазы, связан2 Схема BIP: 30 мг блеомицина в/в в первые сутки, 50 мг/м цисные с распространение м опухоли по кровеносны м сосудам. 2 платина в/в на 2-й день и 5 г/м 2 ифосфамид а в/в + 6 мг/м месны Выбор лечебны х м ероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний. Используется хирургический, лучевой и лекарственны й в/в; на 4-й день больная должна получит ь 3 мг/ м' месны в виде внутривенной инфузии. Рекомендуется проведение 6 курсов лечения с интервалом 3 нед. 2 методы в отдельност и или в различны х комбинациях . Схема РМВ: 300 мг/м метотрексата в 1-й день и 30 мг блеомиБольным с преинвазивным раком удаляют шейку матки с использование м скальпеля, электроконизатора или лазерног о излучения. П ри наличии противопоказаний к операции лечение следует проводит ь путем использования внутриполостной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр. М олодым пациенткам, страдающим РШМ Tla l стадии, может быть выполнена ш ирока я и высокая конизация шейки. П ри Т1а2 стадии предпочтительно й является экстирпация матки с оставлением придатков у молодых ж енщ ин. Больным РШМ IB и НА стадии показаны расширенна я экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности. П ри IIB и III стадиях показана сочетанна я лучевая терапия в виде наружного дистанционног о облучения малого таза и внутриполостног о введения радиоактивных источников. IV стадия заболева ния является показание м к паллиативно й лучевой терапии, назначению противоопухолев ых препаратов или симптом атической терапии. В последние годы хи миотерапия находит все более ш ироко е применени е пр и проведении лечебны х м ероприятий у больных РШМ. П ри II и III стадиях опухолевог о процесс а проведение не- оадъю вантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения. Существует ряд схем химиотерапии, оказывающ их существенн ы й лечебны й эффект. П ри м естнораспространенном РШМ или наличии метастазов опухоли могут быть использованы схемы BIP ( блеомицин, ифосфамид , цисплатин) и РМВ ( цисплатин, метотрексат, блеомицин ) .