Takticheskie podkhody k lecheniyu regionarnykh metastazov u bol'nykh rakom gortani, gortanoglotki, slizistoy obolochki polosti rta i rotoglotki

Full Text

Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости [8, 12, 13, 18, 19, 22, 24]. По данным А.Х.Гейдарова [2], показатель 2-летней выживаемости в группе больных без метастазов составляет 56,8%, при метастазах соответствующих N1-N3, - 18,8%. При этом наличие односторонних смещаемых метастазов (N1) в количестве не более 3 не отражается на благоприятных результатах лечения при адекватном лечении первичного очага. В то же время наличие двусторонних и спаянных с окружающими тканями узлов (N2-3) является абсолютно неблагоприятным фактором прогноза [4]. Основными методами лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи являются хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы либо их комбинация [17]. Активный поиск наиболее эффективных программ и режимов химиотерапии [10, 25] в лечении метастазов в настоящее время является одной из актуальных проблем. Ряд ученых проводят химиотерапию, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде [9, 14, 16, 20, 26]. За последние годы изучается эффективность одновременной химиолучевой терапии [7, 11, 21]. Также в настоящее время разрабатываются средства для потенцирования лучевой терапии [1, 3]. К таким методам относится, в частности, терморадиотерапия [15, 23]. Исследования, проведенные С.И.Ткачевым [6], показали, что применение терморадиотерапии при лечении регионарных метастазов позволило у 57±6,0% больных получить полную регрессию, а результаты 5-летней выживаемости были значительно выше в сравнении с только лучевым методом - 24±4,2 и 9±4,6% соответственно. По данным И.С.Романова [5], терморадиотерапия увеличивает по сравнению с лучевой терапией в самостоятельном варианте частоту полных регрессий с 3,6 до 30,1%, что приводит к улучшению 5-летней выживаемости с 8,7 до 24,8% (p<0,05). В нашем исследовании был проведен анализ клинических наблюдений за больными раком гортани - 325 больных, гортаноглотки - 206 больных, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки - 293 больных с регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи, находившихся на лечении в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1981 по 2000 г. В работе использованы общепринятые принципы оценки опухолевого процесса: клиническая оценка первичного очага, а также клиническая и диагностическая оценка зон регионарного метастазирования. Оценку эффективности лечения оценивали в зависимости от вида лечения и локализации первичного очага. Химиолучевое лечение За период с 1981 по 2000 г. химиолучевое лечение получил 101 больной раком слизистой оболочки полости рта с метастазами в регионарных лимфатических узлах шеи. Полную клиническую регрессию метастазов наблюдали у 20 (19,8%) больных. При этом проведенное исследование выявило, что наиболее чувствительными оказались метастазы при локализации первичной опухоли в ротоглотке - у 6 (26,09%) из 23 больных, подвижной части языка - у 5 (23,81%) из 21 больного и передних отделов дна полости рта - у 3 (20%) из 15, при раке дна полости рта боковых отделов полная регрессия достигнута у 2 (16,67%) из 12, при раке альвеолярной части нижней челюсти - у 1 (16,67%) из 6, при раке корня языка - у 3 (18,75%) из 16 больных. Частичная регрессия метастазов отмечена у 46 (45,5%) больных. Выраженный эффект наблюдался у больных с метастазами, соответствующими N1, - 36 (35,64%) из 101 больного. Из них полная клиническая регрессия метастазов достигнута у 10 (27,78%) больных. У 52 (51,49%) из 101 больного с распространенностью регионарных метастазов, соответствующих N2, полная клиническая регрессия была достигнута у 8 (15,38%) больных. Частичный эффект отмечен у 25 (48,1%) больных. Группа пациентов с метастазами, соответствующими N3 (13 больных из 101), оказалась менее чувствительной к воздействию химиолучевого метода. В этой группе пациентов полные клинические регрессии были у 2 (15,4%) больных, частичные - также у 2 (15,4%) больных. Проведенный анализ эффективности химиолучевого метода лечения регионарных метастазов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от смещаемости показал, что полная клиническая регрессия метастазов в группе со смещаемыми метастазами (48 больных) была достигнута у 14 (29,17%), а у пациентов с ограниченно-смещаемыми метастазами (32 больных) - у 6 (18,75%) больных. Полных регрессий в группе с несмещаемыми метастазами (21 больной) не было. В группе с несмещаемыми метастазами у наибольшего числа пациентов - 15 (71,43%) - отмечено отсутствие эффекта и прогрессирование заболевания. Общая выживаемость в группе больных, получивших химиолучевое лечение без хирургического вмешательства, с полной клинической регрессией опухолевого процесса составила: 2 года - 60±8,6% и 5 лет - 35±9,21%. Безрецидивная выживаемость составила 2 года - 55±10,57% и 5-летняя - 25±9,63% (p>0,05). Лечение регионарных метастазов рака гортаноглотки с помощью химиолучевого лечения позволяет добиться общей 2-летней выживаемости в 35,0±10,5% случаев, при этом 5-летняя выживаемость составила 24,5±16,2%. После окончания химиолучевого лечения у 10 (20,4%) больных стало возможным проведение хирургического вмешательства. Среди больных, получивших химиолучевую терапию, полной регрессии метастазов удалось достичь у 22,4%, частичной - у 55,1% больных. Неплохие показатели лечения отмечены у больных в группе с распространенностью метастазов, соответствующих N2. Так, добиться полной клинической регрессии метастазов удалось не только при N1, но и при N2 - 31,8% больных. Кроме того, частичная регрессия получена у больных с распространенностью регионарных метастазов, соответствующих N3, - 70% больных, это позволило в последующем выполнить радикальные шейные диссекции. Выживаемость 2 года при полной клинической регрессии у больных со смещаемыми метастазами составила 79,2±11,4%. Общая 2-летняя выживаемость в группе с ограниченно-смещаемыми метастазами составила 16,7±14,6%, а с несмещаемыми 2 года прожили 2 больных. Химиолучевой метод оказался эффективным у больных с локализацией метастазов во II и III уровнях поражения лимфатических узлов шеи и наличии не более 3 метастатических узлов. Химиолучевая терапия при метастазах рака гортани позволила достичь полных регрессий у 17,9% больных. Эффект лечения 75% был достигнут у 17,9%, 50% - у 25,6% больных, 25% - у 12,8%, отсутствие эффекта наблюдали у 0,5% больных и прогрессирование процесса - в 5,1% случаях. Полная регрессия отмечена у 30% больных с метастазами, соответствующими N1, частичная, у такого же числа больных, при N2 полных регрессий было у 19,04%, частичных - у 57,2% больных. С метастазами, соответствующими N3, полных регрессий не наблюдали, частичные - у 50% больных. Проведенный анализ эффективности химиолучевого метода лечения регионарных метастазов рака гортани показал, что полная клиническая регрессия метастазов в группе больных со смещаемыми метастазами составила 46,2%, с ограниченно-смещаемыми - только у 5,9% больных и у 58,8% больных достигнута частичная регрессия. Достигнуть полных регрессий в группе пациентов с несмещаемыми метастазами не удалось. Полную регрессию метастазов наблюдали лишь у больных с вовлечением в процесс II и III уровней. Терморадиотерапия Данный вид лечения был применен у 61 больного с регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. При этом полную клиническую регрессию метастазов наблюдали у 9 (14,8%), частичную - у 30 (49,2%) больных, стабилизация процесса была у 7 (11,5%), прогрессирование - у 15 (24,6%) больных. При распространенности регионарных метастазов, соответствующих N1 (22 больных), полная клиническая регрессия метастазов отмечена у 2 (9,1%) больных, более 50% - у 14 (63,6%), стабилизация - у 4 (18,2%) и у 2 (9,1%) - прогрессирование. При распространенности метастазов, соответствующих N2 (29 больных), полную клиническую регрессию метастазов наблюдали у 6 (20,7%) больных, более 50% - у 14 (48,3%), стабилизацию - у 2 (6,9%) больных и прогрессирование - у 7 (24,1%) больных. При распространенности метастазов, соответствующих N3 (10 больных), полная клиническая регрессия отмечена только у 1 (10%) больного, частичная - у 2 (20%), стабилизация - у 1 (10%) и прогрессирование процесса - у 6 (60%) больных. Анализ эффективности термолучевого метода лечения в зависимости от смещаемости показал, что полная клиническая регрессия метастазов в группе больных со смещаемыми метастазами (13 больных) была достигнута у 15,4% больных, с ограниченно-смещаемыми метастазами (21 больной) - у 23,8%. Полных регрессий в группе с несмещаемыми метастазами (27 больных) было у 7,4%, частичных - у 10 (76,9%) со смещаемыми метастазами, у 11 (52,4%) больных с ограниченно-смещаемыми и у 9 (33,3%) - с несмещаемыми. Наиболее чувствительными к данному методу лечению были метастазы, локализующиеся в I, II уровнях шеи. У 89% больных из числа всех полученных полных регрессий метастазы локализовались именно в этих уровнях. У пациентов с полной регрессией метастазов после терморадиотерапии 2-летняя выживаемость составила 22,2±14,7%, а 5-летняя - 11,1±11,1% (p>0,05). После проведения терморадиотерапии при раке гортаноглотки (17 больных) полная клиническая регрессия метастазов отмечена у 17,6%, частичная - у 41,1% больных. При этом использование радиомодификатора позволило добиться у 40% больных с метастазами, соответствующими N2 (5 больных), полных регрессий, при метастазах, соответствующих N3 (8 больных), полной регрессии не отмечено, однако частичный эффект у 5 больных составил 62,5%. Анализ отдаленных результатов показал, что 2-летний период прожили 3 больных с метастазами 3-6 см, что составило 51,9±26,7%, и 1 больной с метастазами 6 см и более; 5 лет прожил 1 пациент с метастазами от 3 до 6 см. В группе больных со смещаемыми метастазами (5 больных) полная регрессия отмечена у 20% больных, у пациентов с ограниченно-смещаемыми метастазами (8 больных) - у 25%. Достигнуть полных регрессий в группе с несмещаемыми метастазами (4 больных) не удалось. Частичный эффект был достигнут у 40% больных со смещаемыми метастазами, у 50% - с ограниченно-смещаемыми и у 25% - с несмещаемыми. Общая 2-летняя выживаемость в группе больных со смещаемыми метастазами составила 35,7±33,9%, в группе с ограниченно-смещаемыми - 27,8±31,7%, в группе с несмещаемыми метастазами не было ни одного больного. Терморадиотерапия при лечении метастазов рака гортани (38 больных) эффективна при локализации метастазов во II-III уровнях, получено наибольшее число полных и частичных регрессий. Полные регрессии при метастазах, соответствующих N1 (8 больных), отмечены у 25% больных, частичные - также у 25%. При метастазах, соответствующих N2 (19 больных), полные регрессии - у 11%, а при N3 (11 больных) полных регрессий не было, частичная регрессия составила 47,8 и 54,6% больных соответственно. Наибольшее число больных с полной клинической регрессией метастазов отмечено при смещаемых (6 больных) метастазах - 33,3%, у пациентов с ограниченно-смещаемыми (19 больных) - 10,5%. Достигнуть полных регрессий в группе с несмещаемыми метастазами (13 больных) не удалось. Частичную регрессию в 42,1% случаев наблюдали при ограниченно-смещаемых метастазах и в 61,5% - при несмещаемых. Наибольшее число полных и частичных регрессий достигнуто при вовлечении в процесс II уровня поражения лимфатических узлов шеи - 53,3%, III уровня - 80% и при поражении II-III уровней - 70%. Химиотерапия Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия должна быть использована как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов. Полной регрессии метастазов не отмечено ни у одного больного. Частичная регрессия метастазов достигнута у 46,3% больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, у 27,3% - раком гортаноглотки и у 7,7% больных - раком гортани. Общая 2-летняя выживаемость у больных раком гортаноглотки после проведения химиотерапии составила 28,9±22,6%, 5 лет не прожил ни один больной. Общая 2-летняя выживаемость после химиотерапии при лечении регионарных метастазов рака гортани составила 26,6±19,7%. Пятилетний рубеж не пережил также ни один больной. Проведение лучевой терапии в самостоятельном варианте на область регионарных метастазов при раке гортаноглотки также неэффективно, поскольку общая 2-летняя выживаемость составила лишь 22,5±13,2%, а 5-летняя - 12,9±14,9%. Анализ непосредственного эффекта показал, что полные регрессии получены у 14,8% больных, частичные - у 14 (51,8%) больных. Возможность достичь полной клинической регрессии метастазов имеется лишь при наличии у больных метастазов, соответствующих N1, - 66,7%. Общая 2- и 5 летняя выживаемость при этом составила 33,3±27,2%. При наличии у больных метастазов, соответствующих N2 и N3, и достижении непосредственного эффекта 75 и 50% должен быть подключен другой метод лечения (хирургический, локальная гипертермия, химиотерапия) для улучшения отдаленных результатов лечения, поскольку после лучевой терапии в самостоятельном варианте при N2 общая 2-летняя выживаемость составила только 11,6±22,6%, а при N3 одногодичная выживаемость составила 23,1±17,9%, а 2-летний период не пережил никто. Среди больных раком гортани, получивших лучевую терапию на область регионарных метастазов, полные регрессии отмечены у 23,5% больных, частичные - у 58,8%. При метастазах, соответствующих N1, полные регрессии достигнуты у 50% больных, частичные - также у 50%. При N2 полные регрессии наблюдали у 25% больных, частичные - у 75% больных. При N3 полных регрессий не удалось достичь ни у одного больного, частичный эффект - у 57,2% больных. Полная клиническая регрессия метастазов в группе больных со смещаемыми метастазами отмечена у 33,3% больных, с ограниченно-смещаемыми - у 40%. Достигнуть полных регрессий в группе с несмещаемыми метастазами не удалось. Частичный эффект был достигнут у 66,7% больных со смещаемыми метастазами, у 40% - с ограниченно-смещаемыми и у 66,7% - с несмещаемыми. Наиболее благоприятные результаты были получены у больных с поражением II, III уровней (только с поражением этих уровней была достигнута полная регрессия опухоли). Вовлечение в процесс IV уровня ухудшает результаты лечения. Наличие у больных 1-2 метастатических узлов позволяет добиться полной регрессии опухоли, тогда как наличие конгломерата уменьшает эти возможности. Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство было выполнено у 174 больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, из них в плане комбинированного лечения у 67 (38,51%) пациентов, в комбинации с химиотерапией у 12 (6,9%), в сочетании с химиолучевым методом у 29 (16,7%), с терморадиотерапией у 14 (8,1%). У 52 (29,9%) больных выполнено только хирургическое вмешательство. У большинства пациентов при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки хирургическое лечение при смещаемых, единичных метастазах достаточно в объеме функциональной шейной диссекции с удалением узлов I, II и III уровней, а результаты зависят от адекватности консервативного или хирургического лечения первичного очага. Наличие метастазов в IV уровне, обнаруженных до или во время операции, размеры узлов 6 см и более, ограниченно-смещаемых и несмещаемых является у большинства больных показанием к выполнению радикальной шейной диссекции. Общая 2-летняя выживаемость в группе после функциональной шейной диссекции составила 47,3±4,72% (53 больных), общая 5-летняя - 38,4±4,6% (43 больных), 5-летняя безрецидивная выживаемость - 32,1±4,41% (36 больных). У больных после радикальной шейной диссекции 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 32,7±6,5 (17 больных из 52). Хирургическое лечение регионарных метастазов рака гортани показало, что при регионарных метастазах, соответствующих N1, после функциональной шейной диссекции общая 2-летняя выживаемость составила 74±8,3%, 5-летняя - 60,4±11,5%. После радикальной шейной диссекции общая 2-летняя выживаемость составила 73,0±11,4%, 5-летняя - 36,2±20,5%. При регионарных метастазах, соответствующих N2, после функциональной шейной диссекции общая 2-летняя выживаемость составила 55,6±24,8%, 5-летняя 37,1±27,9%. После радикальной шейной диссекции общая 2-летняя выживаемость составила 60±18,5%, 5-летняя - 20,0±23,1%. При регионарных метастазах, соответствующих N3, было выполнено 3 радикальные шейные диссекции. Два года прожил 1 больной. При метастазах, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию, тогда как при N3 - радикальную шейную диссекцию, при метастазах, соответствующих N2, выбор объема хирургического вмешательства зависит от ряда факторов: возраста пациента, наличия экстракапсулярного роста и прорастания в окружающие структуры, количества метастазов и др., но предпочтительным является радикальная шейная диссекция. Общая 2-летняя выживаемость у больных при раке гортани с двусторонними хирургическими вмешательствами на шее составила 67,3±13,2%, а 5-летняя - 40,4±24,5%. В результате проведенного исследования после хирургического лечения также было определено, что у больных основными уровнями поражения были II-IV, поражение VI уровня наблюдали у 9,6% больных, а V - в 4,6%. На основании этого можно рекомендовать выполнение функциональной шейной диссекции в объеме удаления II-IV и VI уровней при метастазах, соответствующих N1, а при метастазах, соответствующих N2-N3, включать в блок удаленных тканей и клетчатки V уровень поражения лимфатических узлов. При раке гортаноглотки наибольший процент больных отмечен с поражением II-III уровней, однако, учитывая высокий процент метастазирования (до 60% больных раком гортаноглотки поступают в стационар в III и IV стадиях заболевания), необходимо при выполнении шейной диссекции включать в блок удаляемых тканей клетчатку и лимфатические узлы II-V уровней. После хирургического лечения регионарных метастазов рака гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость составила 50,2±18,2%, 5-летняя - 8,4±16,0%. Таким образом, проведенное исследование показало, что результаты лечения больных с регионарными метастазами, соответствующими N1, одиночных, смещаемых, расположенных на стороне поражения, напрямую связаны с адекватным лечением первичного очага. При метастазах, соответствующих N2-3, лечение которых ранее считалось бесперспективным, в настоящее время, используя современные методы лечения, появилась возможность добиться полного излечения при правильно выбранной тактике лечения. Применение консервативных методов лечения в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения. Так, применение терморадиотерапии при метастазах, соответствующих N2, рака слизистой оболочки полости рта, гортаноглотки предпочтительнее на первом этапе, поскольку позволяет получить наибольшее число полных и частичных регрессий. В то же время при лечении метастазов, соответствующих N3, преимущества имеются у химиолучевого метода. Лечение больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2, необходимо начинать с химиолучевого метода, а при N3 - наоборот, предпочтение отдается термолучевому методу. Кроме того, при достижении полного клинического эффекта у больных с метастазами, соответствующими N2-3, рекомендуется выполнять селективную шейную диссекцию,с учетом уровней метастазирования. А в случаях, при которых после консервативного лечения достигнут частичный эффект, необходимо проводить радикальное хирургическое вмешательство.

About the authors

A Aydarbekova

V L Lyubaev

S I Tkachev

S B Alieva

Zh Brzhezovskiy

References

Supplementary files