Dermatomyositis and polymyositis in breast cancer patients: a case reports

  • Authors: Ganshina IP1, Zhukova LG1, Burnevitch EZ2, Gordeeva OO1, Kondratieva OE1
  • Affiliations:
    1. N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation
    2. I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
  • Issue: Vol 20, No 1 (2018)
  • Pages: 42-44
  • Section: Articles
  • URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/27168
  • Cite item

Abstract


Dermatomyositis and polymyositis are an autoimmune disease which is characterized by proximal skeletal muscle weakness, muscle inflammation and associated with a variety of skin manifestations. Both autoimmune conditions are mainly observed as an independent disease, though an association between dermato- and polymyositis and malignancy were described. Case reports of two patients are presented, in one of which dermatomyositis and breast cancer were manifested simultaneously, in the other - the development of polymyositis preceded the recurrence of the disease after a long-term remission. Also diagnostic and therapeutic options of both conditions are shown.

Full Text

Ерматомиозит и полимиозит - это системные воспалительные заболевания с неизвестной этиологией, поражающие как мышцы скелета (чаще всего проксимальные), так и кожный покров, характеризующиеся наличием аутоантител, определяемых в крови пациента [1]. Эта аутоиммунная патология может быть ассоциирована с рядом других нозологий: артриты системных заболеваний, интерстициальное заболевание легких, синдром Рейно. В литературе описана возможная ассоциация данных аутоиммунных состояний, более выраженная при дерматомиозите, со злокачественными заболеваниями. Риск развития злокачественного процесса составляет 4,4 для пациентов с дерматомиозитом и 2,1 - для пациентов с полимиозитом [2]. Вероятность выявить злокачественное новообразование у пациента с дерматомиозитом в 5-7 раз выше, чем у пациента, не имеющего этой системной патологии [3]. Чаще всего выявляются следующие новообразования: рак шейки матки, легкого, яичников, поджелудочной железы, мочевого пузыря, желудка - суммарно на их долю приходится 70% всех карцином у пациентов с дерматомиозитом [4]. Злокачественное новообразование может быть диагностировано как до, так и после установки диагноза дермато- или полимиозита, при этом дерматомиозит чаще выявляется одновременно с установлением диагноза злокачественной опухоли или в течение 1 года, в то время как развитие полимиозита более характерно уже в процессе терапии злокачественной опухоли и может отражать активность новообразования. Таким образом, пациенты с впервые выявленным дерматомиозитом должны быть обследованы на предмет наличия злокачественного новообразования, а развитие этих аутоиммунных состояний (прежде всего полимиозита) уже в процессе терапии опухоли может являться первым признаком прогрессирования болезни, что требует более тщательного наблюдения за подобными больными. К клиническим проявлениям полимиозита и дерматомиозита относятся симметричная слабость в проксимальных скелетных мышцах, миалгии, эритематозные высыпания, симптом Готтрона, пойкилодермия, а также дисфагия, полиартрит, синдром Рейно и кальциноз кожи (более характерен для ювенильных форм). Следует помнить также и о вовлечении сердечной мышцы в системный процесс. Чаще всего это характеризуется наличием аритмий и нарушениями в проводящей системе сердца, однако в целом пациенты, страдающие дерматомиозитом, имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда [5]. До 1/3 пациентов могут иметь клинические проявления антисинтетазного синдрома, характеризующегося острым началом, наличием жара, снижением массы тела, системным артритом, полимиозитом и синдромом Рейно [6]. В лабораторных анализах чаще всего на себя обращает внимание повышение мышечных ферментов: креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень КФК у пациентов, не получавших системной терапии, может быть повышен более чем в 10 раз. Кроме того, возможно определение в крови пациента миозит-специфических антител: антисинтетазные антитела, анти-SRP-антитела, анти-Mi2-антитела [7, 8]. К другим диагностическим тестам относятся гистологическое исследование мышечной ткани, электромиография, а также магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить отек, фиброз и кальциноз мышечной ткани. Основой терапии и полимиозита, и дерматомиозита является назначение системных глюкокортикостероидов. Также возможно назначение иммуносупрессивных препаратов, таких как азатиоприн и метотрексат, для тех пациентов, кому назначение стероидов противопоказано. Несмотря на то, что кожные проявления дерматомиозита купируются на фоне терапии стероидами, зуд, особенно беспокоящий пациентов, может потребовать отдельной терапии: антигистаминных препаратов, амитриптилина и т.д. Важно также назначение сопутствующей терапии, направленной на нивелирование нежелательных явлений системной терапии стероидами, таких как остеопороз. HER2-положительный рак молочной железы (РМЖ) - это один из самых агрессивных подтипов РМЖ, склонный к быстрому регионарному и отдаленному метастазированию, выявляемый чаще всего на более поздних стадиях, чем люминальные подтипы, и характеризующийся чувствительностью к таргетной терапии [9, 10]. В мировой литературе описаны лишь единичные случаи ассоциации дерматомиозита или полимиозита и РМЖ, в том числе HER2-положительного [11]. В связи с этим мы полагаем, что представляемые клинические случаи - это уникальные наблюдения, демонстрирующие возможности терапии этой сочетанной патологии. Клинический случай 1 Пациентка Х., 50 лет, обратилась в клинику в октябре 2017 г. В начале октября отметила появление плотного новообразования в левой подмышечной области. При осмотре в ткани левой молочной железы определяется плотный узел до 5 см в диаметре, кожа над образованием слегка отечна. В правой молочной железе узловые образования не пальпируются. В левой аксиллярной области пальпируется вколоченный конгломерат размером до 3 см, болезненный при пальпации. Другие лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. При гистологическом исследовании узла в молочной железе - инфильтративный рак неспецифического типа 3-й степени злокачественности. Рецепторы эстрогенов (РЭ) 0б, рецепторы прогестерона (РП) 0б, HER2 «3+», Ki-67 - 97%. При дообследовании данных об отдаленных метастазах не получено. Установлен клинический диагноз: рак левой молочной железы T4N2M0. Обращала на себя внимание также эритематозная сыпь на коже лица (щеки, крылья носа), груди, пальцев рук, которая впервые появилась в середине октября (рис. 1, 2). Кроме того, при поступлении в клинику пациентку беспокоили выраженная мышечная слабость и боли в ногах (преимущественно в четырехглавых мышцах). По данным лабораторных исследований клинически значимых отклонений в общем анализе крови, мочи, коагулограммы не выявлено. В биохимическом анализе повышение трансаминаз 2-й степени: АСТ до 227 Ед/л, АЛТ до 93,5 Ед/л, повышение билирубина отмечено не было. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени данных о диффузном процессе или наличии узловых образований не получено. Учитывая совокупность клинических и лабораторных данных, был заподозрен дерматомиозит, проведен анализ на КФК. По данным анализа КФК - 4680 Ед/л. Пациентке была начата стероидная терапия - преднизолон 0,5 мг/кг в сутки. В связи с тем, что повышение трансаминаз было связано с системным процессом, а не повреждением печени, а также учитывая агрессивный подтип опухоли, было принято решение о начале специфического противоопухолевого лечения по схеме доцетаксел + карбоплатин + трастузумаб + пертузумаб с поддержкой гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. В течение 1-й недели после начала терапии глюкокортикоидами пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома, мышечной слабости, однако по данным биохимического анализа крови трансаминазы продолжали расти: АЛТ до 125 Ед/л, АСТ - до 283 Ед/л. Через 3 нед после начала 1-го курса химиотерапии достигнуто выраженное снижение плотности и размеров пальпируемого узла в левой молочной железе. Наряду с наблюдаемым эффектом противоопухолевой терапии по данным биохимического анализа крови определялись снижение АСТ до 107 Ед/л, АЛТ - до 80 Ед/л, КФК - 1024 Ед/л, а также значимое уменьшение кожных проявлений дерматомиозита (рис. 3, 4). В декабре 2017 г. пациентка начала 2-й запланированный курс химиотаргетной терапии и продолжила прием системных глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы преднизолона. Данное клиническое наблюдение представлено, прежде всего, для демонстрации индивидуального подхода к пациенту и его клинической ситуации. Имея данные, не укладывающиеся в классическую картину основного заболевания, на наш взгляд, стоит продолжать диагностический поиск и обсуждать возможные решения со специалистами смежных клинических направлений. Интересно также и то, что клинические проявления сопутствующего заболевания (дерматомиозита) регрессировали не только на фоне стероидной терапии, но и ответили на противоопухолевое лечение. Таким образом, уделяя достаточное внимание как основному заболеванию, так и сопутствующей патологии, можно не только добиться хороших результатов лечения, но и улучшить качество жизни пациента. Клинический случай 2 В мае 2004 г. у больной К., 44 года, был установлен диагноз: рак левой молочной железы T4N2M0. По данным гистологического исследования - инфильтративный протоковый рак 2-й степени злокачественности; при иммуногистохимическом исследовании экспрессии РЭ и РП не выявлено, HER2 «3+». В рамках международного исследования NOAH (была рандомизирована в группу терапии без трастузумаба) больная получила 10 курсов неоадъювантной химиотерапии: 3 цикла доксорубицин + Таксол, далее 4 курса Таксола и еще 3 курса CMF. На фоне лечения опухоль стала операбельной, и 25.02.2005 была выполнена радикальная мастэктомия слева. По результатам гистологического исследования - резидуальная опухоль без признаков лечебного патоморфоза с инфильтрацией кожи, множественными внутриорганными метастазами, в 3 из 10 изученных лимфоузлов - метастазы. В послеоперационном периоде длительное время сохранялась зона диастаза шва, и в октябре 2005 г. цитологически был подтвержден рецидив в послеоперационном рубце (около 1 см). 10 ноября 2005 г. выполнено иссечение рецидива. При гистологическом исследовании - опухолевый узел имеет строение протокового инфильтративного рака, растет в фиброзно-жировой и поперечно-мышечной ткани с периневральным ростом, рост опухоли среди остатков шовного материала, в нижнем и боковом крае резекции разрастание опухоли. Иммуногистохимическое исследование: РЭ и РП отрицательные, HER2 «3+». В декабре 2005 г. проведена лучевая терапия на область послеоперационного рубца и зоны регионарного метастазирования: суммарная очаговая доза 50 иГр. С января по май 2006 г. проведено 4 курса карбоплатин + паклитаксел, в течение 1 года (по февраль 2007 г.) применялся трастузумаб. В феврале 2012 г. вновь выявлен метастаз в мягкие ткани в области рукоятки грудины 4,4¥2,9 см. По данным гистологического исследования - инфильтративный протоковый рак с лимфоинвазией; иммуногистохимическое исследование: РЭ - 0б, РП - 0б, HER2 «2+»/FISH+, Ki-67 - 40%. По октябрь 2012 г. больная получила 9 курсов доцетаксел + эверолимус, возобновлено применение трастузумаба. На фоне лечения достигнут выраженный эффект, опухоль уменьшилась до 2,0¥1,6 см. В декабре 2012 г. проведена лучевая терапия на область рецидива по левому краю грудины, суммарная очаговая доза 56 иГр. Терапия трастузумабом продолжалась до апреля 2017 г. В апреле 2017 г. отмечено повышение АЛТ до 123 Ед/л, АСТ - до 175 Ед/л. Вирусная природа повышения печеночных ферментов была исключена. При обследовании отмечено увеличение размеров рецидивной опухоли. По данным УЗИ определяется образование размером 5,2¥1,9 см, неоднородной структуры с активным кровотоком. Получена цитологическая верификация рецидива. По данным иммуноцитохимического исследования опухоль рецептор-отрицательная и HER2-положительна. С июня 2017 г. начата терапия карбоплатин AUC-5 + Кадсила. После 1-го курса отмечено повышение АЛТ до 202 Ед/л и АСТ - до 308 Ед/л. Начата дезинтоксикационная и гепатотропная терапия, на фоне которой удалось снизить уровень печеночных ферментов до 109 и 145 Ед/л соответственно и продолжить противоопухолевое лечение. Однако в ноябре вновь отмечено повышение и АЛТ, и АСТ. Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и гепатотропную терапию, сохранялся повышенный, в пределах 2-й степени, уровень АЛТ (129 Ед/л) и АСТ (165 Ед/л), уровень g-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы сохранялся в пределах нормы. С целью уточнения природы отмечаемых лабораторных изменений была выполнена биопсия печени. По результатам гистологического исследования биоптата печени - частицы ткани печени с очагом фиброза вокруг внутрипеченочного желчного протока, элементы опухолевого роста не выявлены. После исключения токсического, инфекционного и опухолевого генеза повышения печеночных ферментов 23.11.2017 был определен уровень КФК и составил 2702 Ед/л. Совокупность клинических и лабораторных данных позволила выставить диагноз паранеополимиозита. Начата терапия преднизолоном по 40 мг/сут, на фоне чего уже через 2 нед уровень КФК снизился до 1813 Ед/л, также отмечено снижение и уровня АЛТ до 65,1 Ед/л и АСТ - до 122 Ед/л. Пациентка продолжает получать химиотерапию в прежнем режиме, нарастает положительная динамика в виде сокращения размеров рецидивной опухоли. Ретроспективно можно говорить о том, что у данной больной паранеопластический полимиозит оказался первым проявлением прогрессирования болезни после длительной ремиссии. Итак, дерматомиозит и полимиозит при РМЖ могут являться проявлениями паранеопластического синдрома как при манифестации болезни, так и предшествовать рецидиву заболевания. Повышение печеночных ферментов, не связанное с поражением печени, нетипичная сыпь и неврологическая симптоматика должны нацелить врача на подозрение о наличии паранеопластического процесса, в том числе и дерматомиозита или полиомиозита. Сведения об авторах Ганьшина Инна Петровна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина». E-mail: ganshinainna77@mail.ru Жукова Людмила Григорьевна - д-р мед. наук, зав. отд-нием химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Бурневич Эдуард Збигневич - канд. мед. наук, доцент каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Гордеева Ольга Олеговна - аспирант отд-ния химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Кондратьева Оксана Евгеньевна - ординатор отд-ния химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Список исп. литературыСкрыть список 1. Dalakas M.C, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362 (9388): 971. 2. Zantos D, Zhang Y, Felson D. The overall and temporal association of cancer with polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1994; 21: 1855-9. 3. Barnes BE, Mawr B. Dermatomyositis and malignancy. A review of the literature. Ann Intern Med 1976; 84 (1): 68. 4. Sigurgeirsson B, Lindelöf B et al. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med 1992; 326 (6): 363. 5. Rai S.K, Choi H.K et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55 (3): 461-9. Epub 2015 Sep 30. 6. Mimori T, Imura Y et al. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathophysiological significance. Curr Opin Rheumatol 2007; 19 (6): 523. 7. Brouwer R, Hengstman GJ et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis 2001; 60 (2): 116. 8. Koenig M, Fritzler M.J et al. Heterogeneity of autoantibodies in 100 patients with autoimmune myositis: insights into clinical features and outcomes. Arthritis Res Ther 2007; 9 (4): R78. 9. Колядина И.В., Поддубная И.В. Современные возможности терапии HER2-положительного рака молочной железы (по материалам клинических исследований). Современ. онкология. 2014; 4: 10-21. 10. Колядина И.В., Поддубная И.В. и др. Гетерогенность рака молочной железы I стадии: биологическое и прогностическое значение. Злокачественные опухоли. 2015; 1: 31-42. 11. Hendren E, Vinik O. Breast cancer and dermatomyositis: a case study and literature review. Curr Oncol 2017; 24 (5): e429-e433. Клинические случаи лечения пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком Автор:В.В.Петкау*1,2, О.А.Гладков3, П.Н.Филатов4, М.В.Райгородский3, А.А.Тарханов1, А.В.Климушкин4, Л.Ю.Никитина4

About the authors

I P Ganshina

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

L G Zhukova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

E Z Burnevitch

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ganshinainna77@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O O Gordeeva

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

O E Kondratieva

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

  1. Dalakas M.C, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362 (9388): 971.
  2. Zantos D, Zhang Y, Felson D. The overall and temporal association of cancer with polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1994; 21: 1855-9.
  3. Barnes B.E, Mawr B. Dermatomyositis and malignancy. A review of the literature. Ann Intern Med 1976; 84 (1): 68.
  4. Sigurgeirsson B, Lindelöf B et al. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med 1992; 326 (6): 363.
  5. Rai S.K, Choi H.K et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55 (3): 461-9. Epub 2015 Sep 30.
  6. Mimori T, Imura Y et al. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathophysiological significance. Curr Opin Rheumatol 2007; 19 (6): 523.
  7. Brouwer R, Hengstman G.J. et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis 2001; 60 (2): 116.
  8. Koenig M, Fritzler M.J et al. Heterogeneity of autoantibodies in 100 patients with autoimmune myositis: insights into clinical features and outcomes. Arthritis Res Ther 2007; 9 (4): R78.
  9. Колядина И.В., Поддубная И.В. Современные возможности терапии HER2-положительного рака молочной железы (по материалам клинических исследований). Современ. онкология. 2014; 4: 10-21.
  10. Колядина И.В., Поддубная И.В. и др. Гетерогенность рака молочной железы I стадии: биологическое и прогностическое значение. Злокачественные опухоли. 2015; 1: 31-42.
  11. Hendren E, Vinik O. Breast cancer and dermatomyositis: a case study and literature review. Curr Oncol 2017; 24 (5): e429-e433.

Statistics

Views

Abstract - 81

PDF (Russian) - 8

Cited-By


Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies