Effective use of the endoscopic vacuum system in the comprehensive treatment of a patient with a defect in the abdominal segment of the esophagus after gastrectomy
- Authors: Abu-Khaidar O.B1, Vodoleev A.S2, Pirogov S.S2, Khomiakov V.M2, Riabov A.B2
-
Affiliations:
- N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology
- P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology - branch of National Medical Research Center for Radiology
- Issue: Vol 21, No 2 (2019)
- Pages: 51-54
- Section: Articles
- URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/33525
- DOI: https://doi.org/10.26442/18151434.2019.2.190411
- ID: 33525
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Значимую роль в диагностике и лечении дефекта абдоминального сегмента пищевода после гастрэктомии получили эндоскопические методики. Эндоскопия позволяет диагностировать наличие дефекта, а также оценить его локализацию и размеры. В последние десятилетия разработаны методы эндоскопического лечения несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта, имеющих ряд преимуществ перед оперативным и консервативным ведением. Несмотря на накопленный опыт, в настоящее время отсутствует единый системный подход использования эндоскопических способов закрытия дефектов анастомозов, а также дефектов абдоминального сегмента пищевода, что обусловлено прежде всего относительно небольшим количеством публикаций [1]. Существует несколько методов эндоскопического лечения несостоятельности анастомоза: использование адгезирующих препаратов, саморасширяющихся стентов, клипирование, эндоскопическая вакуумная система. Одним из наиболее перспективных методов эндоскопического лечения несостоятельности анастомоза в настоящее время является эндоскопическая вакуумная система (EndoVAC therapy). В 2008 г. R. Weidenhagen и соавт. [2] сообщили об использовании эндоскопической вакуумной терапии при несостоятельности анастомоза после передней резекции прямой кишки. После быстрого распространения этого нового метода G. Loske и соавт. предложили применять эндоскопическую вакуумную терапию у пациентов с несостоятельностью анастомозов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта [3]. Описаны две возможные методики применения данного вида лечения: внутриполостной (губка размещается в инфицированной полости) и внутрипросветный (губка находится в просвете пищеварительного тракта). В случае внутриполостного варианта губка должна быть небольшого размера и ее диаметр должен гарантировать спадание полости после применения отрицательного давления. К губке прикрепляется дренаж, который должен обеспечивать адекватную эвакуацию экссудата и обеспечивать постоянное отрицательное давление. Наиболее сложной частью процедуры является размещение губки в полости. Средняя продолжительность процедуры установки системы - 20 мин. На данный момент отсутствуют исследования, основанные на доказательствах относительно оптимального давления и частоты замены губки. Большинство авторов рекомендуют смену системы каждые 3 дня и отрицательное давление 125 мм рт. ст. При маленьком диаметре дефекта губка может быть размещена в просвете пищеварительного тракта в непосредственной близости к дефекту. Результаты применения методики эндоскопической вакуумной терапии представлены в таблице. Как видно из представленных данных, применение эндоскопической вакуумной терапии является эффективным методом лечения, которая в относительно короткие сроки позволяет в подавляющем большинстве случаев достигнуть клинического эффекта. Приводим клиническое наблюдение больного раком желудка, у которого операция в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии и лимфодиссекции Д2 осложнилась дефектом абдоминального сегмента пищевода с развитием перитонита. Больной Б. 68 лет госпитализирован в торакоабдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 18.05.2018. с диагнозом: рак тела желудка сT3N1M0 - IIВ стадия (С.16.2). Морфологически - умеренно дифференцированная аденокарцинома. 21.05.2018. Больному выполнена чрезбрюшинная гастрэктомия и лимфодиссекция Д2. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, на 5-е сутки выполнено контрастирование анастомозов - признаков несостоятельности не выявлено, больному разрешено пить. На 6-е сутки начато питание через рот. На 8-е сутки после операции на фоне отсутствия специфических жалоб отмечен рост лейкоцитов до 27¥109/л. По данным комплексного обследования, включая компьютерную томографию и эзофагогастродуоденоскопию, диагностирован дефект абдоминального сегмента пищевода, при этом пищеводно-тонкокишечный анастомоз состоятелен (рис. 1), перитонит. 9.05.2018. Выполнена релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, еюностомия по Майдлю, холецистэктомия. При ревизии диагностирован отграниченный гнойно-фибринозный перитонит в верхнем этаже брюшной полости, после санации установлено, что ранее сформированные анастомозы состоятельны. В 1,5 см проксимальней эзофагоэнтероанастомоза, по передней стенке пищевода определяется точечный дефект, который описан во время эзофагогастродуоденоскопии. Желчный пузырь атоничен, стенки его истончены. Выполнена холецистэктомия. Установлен назоинтестинальный зонд для декомпрессии. Сформирована еюностомия по Майдлю для питания. К области описанного дефекта стенки пищевода установлен дренаж, брюшная полость дополнительно дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело. На фоне адекватного дренирования и комплексной терапии с применением антибактериальной терапии (Тигацил + Тиенам) с учетом чувствительности к микрофлоре (Klebsiella pneumonia ssp., Pseudomonas aeruginosa) состояние больного стабилизировалось. Дренажи поэтапно удалены, сохранен дренаж, подведенный к области дефекта пищевода, по которому эвакуировалось до 400 мл кишечного отделяемого, что связано с рефлюксом. На 9-е сутки выполнена фистулография (рис. 2): на рентгенограмме визуализировано, что полость отграничена, адекватно дренируется, контраст поступает в тонкую кишку через дефект в пищеводе. На 10-е сутки для уменьшения поступления отделяемого с целью более быстрого закрытия свища рассмотрены варианты эндоскопического воздействия. В связи с широким просветом анастомоза применение стента сопряжено с крайне высокими рисками его миграции, клипирование не показано в связи с выраженным отеком стенок дефекта. Принято решение об установке вакуумной системы (ВАК-система), что и было выполнено. Отмечено резкое уменьшение количества отделяемого до 30 мл/сут. На фоне установленной ВАК-системы с заменой губки каждые 5 дней спустя 3 нед удалось сформировать отграниченный свищевой ход с заменой дренажа на более тонкий (рис. 3). По дренажу эвакуировалось в пределах 50 мл кишечного отделяемого. На фоне описанной положительной динамики и удовлетворительного состояния пациент выписан под динамическое наблюдение (рис. 4, 5). На 60-е сутки свищевой ход закрылся (см. рис. 5), дренаж удален, возобновлено питание через рот, через 1 мес больной госпитализирован повторно, еюностома закрыта. Заключение Лечение несостоятельности пищеводных анастомозов и дефектов абдоминального сегмента пищевода после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка без разобщения обеспечивает наилучшие результаты за счет сокращения сроков реабилитации, улучшения качества жизни, снижения летальности. Условиями консервативного лечения является адекватное дренирование. Применение эндоскопической вакуумной терапии наряду с адекватным дренированием позволяет уменьшить отделяемое и таким образом ускорить сроки эпителизации свища. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.About the authors
Omar B Abu-Khaidar
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology
Email: abouhaidar@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia
Aleksandr S Vodoleev
P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology - branch of National Medical Research Center for RadiologyCand. Sci. (Med.) Moscow, Russia
Sergei S Pirogov
P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology - branch of National Medical Research Center for RadiologyD. Sci. (Med.) Moscow, Russia
Vladimir M Khomiakov
P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology - branch of National Medical Research Center for RadiologyCand. Sci. (Med.) Moscow, Russia
Andrei B Riabov
P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology - branch of National Medical Research Center for RadiologyD. Sci. (Med.) Moscow, Russia
References
- Хомяков В.М., Колобаев И.В. Выбор лечебной тактики при несостоятельности пищеводных анастомозов в онкохирургии. Сиб. онкологический журн. 2012 (Прил. 1).
- Weidenhagen R, Gruetzner K.U, Wiecken T et al. Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc 2008; 22: 1818-25.
- Loske G, Müller C. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks. Gastrointest Endosc 2009; 69: 601-2.
- Ahrens M, Schulte T, Egberts J et al. Drainage of esophageal leakage using endoscopic vacuum therapy: A prospective pilot study. Endoscopy 2010; 42: 693-8.
- Weidenhagen R, Hartl W.H, Gruetzner K.U et al. Anastomotic leakage after esophageal resection: New treatment options by endoluminal vacuum therapy. Ann Thora Surg 2010; 90: 1674-81.
- Wedemeyer J, Brangewitz M, Kubicka S et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuum-assisted closure system. Gastrointest Endosc 2010; 71: 382-6.
- Brangewitz M, Voigtlander T, Helfritz F.A et al. Endoscopic closure of esophageal intrathoracic leaks: Stent versus endoscopic vacuum-assisted closure, a retrospective analysis. Endoscopy 2013; 45: 433-8.
- Schorsch T, Müller C, Loske G. Endoscopic vacuum therapy of perforations and anastomotic insufficiency of the esophagus. Der Chirurg Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen 2014; 85: 1081-93.
- Bludau M, Holscher A.H, Herbold T et al. Management of upper intestinal leaks using an endoscopic vacuum-assisted closure system (e-vac). Surg Endosc 2014; 28: 896-901.
- Moschler O, Nies C, Mueller M.K. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforations and leakages. Endosc Int Open 2015; 3: E554-E558.
- Laukoetter M.G, Mennigen R, Neumann P.A et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (evt): A prospective cohort study. Surg Endosc 2017; 31: 2687-96.
- Kuehn F, Schiffmann L, Janisch F et al. Surgical endoscopic vacuum therapy for defects of the upper gastrointestinal tract. J Gastrointest Surg 2016; 20: 237-43.