Clinical prognostic factors of bilateral synchronous renal cancer

Full Text

Введение Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным новообразованием в почках, на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек и 2-3% всех эпителиальных опухолей с наивысшим уровнем заболеваемости. В странах Западной Европы (во Франции, Германии, Австрии, Нидерландах и Италии) вплоть до начала 1990-х годов наблюдался рост общего уровня смертности от почечно-клеточного рака, затем он стабилизировался или стал снижаться. Однако в некоторых европейских странах (Хорватия, Эстония, Греция, Ирландия, Словакия) уровень смертности по-прежнему проявляет тенденцию к росту с одновременным увеличением скорости в целом. За последнее десятилетие в мировой онкологии отмечен рост злокачественных новообразований почек на 2-4% в год [1]. По данным анализа университетской клиники г. Новый Сад, включившего результаты хирургического лечения рака почки 868 пациентов, было установлено, что синхронный двусторонний рак почек (ДРП) наблюдался в 3,3% случаев, а метахронный - у 1,3% больных [2]. Общий принцип лечения больных с ДРП имеет определенные особенности, отличающие его от тактики лечения с односторонним раком почек. Так, при одностороннем раке почек, несмотря на средний возраст больных (60 лет), нормально функционирующая контралатеральная почка дает возможность применения радикальной тактики (нефрэктомия) при условии сложности выполнения органосохраняющих операций, под которыми подразумевается резекция пораженной почки. В то же время больные ДРП зачастую относятся к более молодой возрастной группе (что обусловлено прогрессированием онкологического процесса в рамках генетических патологий), и поэтому перед лечащим врачом ставятся задачи не только радикальности лечения, но и создания условий для благоприятного прогноза в отношении сохранения почечной функции [3]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в США, в которое были включены 128 пациентов, получивших хирургическое лечение при ДРП, медиана наблюдения составила 16 лет (от 10 до 49 лет), 16-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 88%, а канцер-специфическая - 97% [4]. Цель исследования - оценить факторы положительного и отрицательного прогноза выживаемости больных синхронным ДРП. Материалы и методы В исследование были включены 80 больных синхронным ДРП, отобранных из 2286 пациентов, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» по поводу рака почки с 1996 по 2014 г. Все пациенты после окончания лечения наблюдались амбулаторно в период от 11 мес до 12 лет (медиана наблюдения - 81,05±46,7 мес). Средний возраст на момент выявления рака первой почки составил 55,3 года, больных старшей возрастной группы (более 65 лет) было достоверно больше - 16,2%. Опухоли папиллярного строения встречались в 10%. Размеры опухоли почки более 7 см имели более 23% больных на момент выявления рака первой почки и только 19% - на момент выявления рака второй почки. Наиболее частыми жалобами при выявлении синхронного рака почек (СРП) были гематурия (у 20% больных) и болевой синдром (у 26,2%), никаких жалоб не было у 46,2% больных. Более 60% больных не имели значимых сопутствующих заболеваний, наиболее часто (у 23,7%) встречающимся сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь (табл. 1). Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью общепринятых статистических методов при использовании блока программ SPSS 23.0 для Windows. Почечную функцию оценивали с помощью вычисления скорости клубочковой фильтрации до операции, в раннем (28 дней и менее) и позднем (более 28 дней) послеоперационном периодах по формуле Creatinine Clearance (Cockcroft-Gault Equation) [5]. Продолжительность жизни рассчитывали от даты хирургического вмешательства до последнего дня наблюдения или смерти. Результаты При синхронном ДРП 2/3 (65%) больных по поводу рака первой почки было выполнено органосохраняющее хирургическое вмешательство, 1/4 пациентов (n=21, 26,2%) по поводу рака обеих почек удалось выполнить органосохраняющие операции (табл. 2). При СРП наилучшие, хотя и не достигшие статистической достоверности (р=0,112) результаты выживаемости имели больные, которым удалось по поводу опухолей обеих почек выполнить органосохраняющие хирургические вмешательства. Десятилетняя ОВ этой группы больных составила 90,5% по сравнению с 62,5% при выполнении на первом этапе нефрэктомии и 76,4% у больных, которым по поводу опухоли второй почки была выполнена нефрэктомия (табл. 3, рис. 1, а). По результатам нашей работы, выполнение по поводу рака первой почки органосохраняющего хирургического вмешательства вне зависимости от объема операции по поводу рака второй почки позволяет достоверно (р=0,038) увеличить 5-летнюю и 10-летнюю ОВ (см. табл. 3, рис. 1, б). Результаты выживаемости были достоверно хуже у больных, размеры первой опухоли у которых были 7 см и более (р=0,037) и возраст которых на момент установления диагноза СРП был 65 лет и старше (р=0,034); табл. 4, 5. Любопытным оказался факт, что на момент анализа живы были все больные женского пола (различия достоверны, р=0,021). Из всех проанализированных нами факторов курение оказалось наиболее значимым (р<0,0001) в отношении достоверного снижения выживаемости: 5-летняя ОВ у курящих была практически в 2 раза меньше, чем у некурящих, а 10-летняя - почти в 3 раза хуже (табл. 6, рис. 2). Обсуждение Влияние курения на прогноз выживаемости больных синхронным ДРП не подвергается сомнению. В нашем исследовании курение оказалось самым влиятельным фактором отрицательного прогноза, наиболее значимым в отношении достоверного снижения выживаемости: 5-летняя ОВ у курящих (56,1%) была практически в 2 раза меньше, чем у некурящих (93,4%), а 10-летняя - почти в 3 раза хуже: 35% против 85% (р=0,001). По данным зарубежных авторов, пул пациентов, не имеющих этой вредной привычки, имеют разное преимущество в 5-летней выживаемости, от 15 до 45%. По их мнению, это может быть связано с сопутствующими заболеваниями, характерными для курящих. Результатов канцер-специфической выживаемости нет, но в будущем данные о сравнении группы курящих и некурящих будут проанализированы и опубликованы [6]. В исследованиях британских ученых показано, что 42% случаев почечно-клеточного рака обусловлены курением и избыточной массой тела (47% у мужчин и 34% у женщин) [7]. На момент анализа все женщины с СРП были живы без признаков прогрессирования болезни, в отличие от мужчин, у которых 5-летняя выживаемость составила 79,4%, а 10-летняя - 65,9% (р=0,02). Оценить гендерную предиктивность представляется сложной задачей и в крупных популяционных исследованиях, поэтому полученные нами данные 80 пациентов имеют в большей мере статистический результат, нежели научное заключение. Существует ряд мнений по поводу первичного оперативного вмешательства при синхронном ДРП. Например, А.С.Переверзев и соавт. предлагают выполнять первичное оперативное вмешательство со стороны большего поражения, обосновывая этот подход циторедукцией, ограничивающей метастазирование из крупного опухолевого очага [8]. Нами использована стандартная методика оценки клинических проявлений большей опухоли почки: 1 - макрогематурия, 2 - болевой синдром, 3 - распад опухоли. При наличии одного из этих факторов выполняется оперативное вмешательство со стороны большего поражения. По возможности выполняется лапароскопическая нефрэктомия, что позволяет за счет малой инвазивности метода облегчить послеоперационный период и осуществлять операцию на оставшейся почке в условиях меньшего спаечного процесса. В остальных случаях выполняют органосохраняющую операцию со стороны меньшего поражения с последующим двухмесячным восстановлением и оценкой функции резецированной почки, лишь после выполняют операцию на стороне большего поражения, по возможности органосохраняющую (р=0,038). Учитывая крайне высокий риск развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде, одномоментное выполнение хирургического вмешательства с обеих сторон не практикуется. Учитывая, что медиана времени между операциями у пациентов, прошедших хирургическое лечение, составила 2 мес, а 5-летняя ОВ составила 84,4%, что соответствует мировым данным (H.Liu и соавт., 2010 - 90%), можно заключить, что выполнение хирургического пособия на стороне большего поражения на первом этапе целесообразно только при наличии выраженных клинических проявлений [9]. Выводы Подытоживая описанное, следует отметить, что самым влиятельным фактором прогноза выживаемости при синхронном ДРП оказалось курение. Размер опухоли почки более 7 см и возраст на момент установления диагноза старше 65 лет также являются факторами отрицательного прогноза. Органосохраняющая хирургическая тактика является положительным фактором выживаемости при синхронном ДРП.

About the authors

M I Komarov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 0050037@mail.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V B Matveev

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

M I Volkova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

I G Komarov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V A Ridin

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

Supplementary files