The role of 225Ac radionuclide-based radioconjugates in the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer. Results of the Expert Council meeting

Full Text

10 декабря 2025 г. в г. Санкт-Петербурге состоялось заседание Экспертного совета по радионуклидной терапии (РНТ) и роли α-эмиттеров (225Ac) при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (мКРРПЖ), объединившее профильных специалистов (онкоурологов, радиологов и химиотерапевтов) из ведущих центров России.

В заседании приняли участие эксперты:

Алексеев Борис Яковлевич – д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Гелиашвили Тамара Мамуковна – канд. мед. наук, и.о. зав. отд-нием радионуклидной терапии ГБУЗ «ММКЦ „Коммунарка“»

Крылов Александр Сергеевич – канд. мед. наук, зав. отд-нием радионуклидной диагностики №1, и.о. зав. отд-нием радионуклидной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Крылов Валерий Васильевич – д-р мед. наук, зав. отд-нием радионуклидной терапии, дир. Института ядерной медицины Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Климов Алексей Вячеславович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Румянцев Алексей Александрович – канд. мед. наук, зав. отд-нием ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Матвеев Всеволод Борисович – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием онкоурологии, зам. дир. по инновационной деятельности ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Основные темы для обсуждения – РНТ в реальной клинической практике мКРРПЖ, отбор пациентов и контроль результатов терапии. Отдельное внимание уделено стандартизации позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с простатическим специфическим мембранным антигеном (ПСМА) как ключевого инструмента подбора пациентов с мКРРПЖ для РНТ; также специалисты обсудили безопасность и условия для масштабирования радионуклидных технологий.

Крылов В.В. в своем выступлении подчеркнул, что рак предстательной железы сохраняет ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. На этапе формирования кастрационной резистентности в реальной клинической практике значимая доля пациентов не получают последовательного применения всех доступных линий терапии. По мнению экспертов, это определяет необходимость более раннего и структурированного планирования маршрута ведения, в рамках которого РНТ рассматривается не как опция «последней линии», а как «заранее предусмотренный этап лечения у пациентов с подтвержденной терапевтической мишенью, удовлетворительным функциональным статусом и сохраненным резервом костного мозга».

Отдельное внимание экспертов уделено доступности ПЭТ/КТ с ПСМА как «золотого стандарта» диагностического этапа в рамках тераностического подхода и отсутствию единых стандартов назначения, выполнения и количественной интерпретации результатов ПЭТ/КТ-исследования с ПСМА-лигандами. Эксперты отметили, что позднее направление на ПЭТ/КТ с ПСМА и нормативно-организационные барьеры маршрутизации приводят к смещению назначения РНТ в терминальные линии, когда чаще присутствуют анемия, высокая опухолевая нагрузка и выраженная предлеченность, что ухудшает переносимость лечения, снижает вероятность ответа и ограничивает проведение полного цикла РНТ. Алексеев Б.Я. дополнительно отметил, что более раннее выполнение ПЭТ/КТ с ПСМА позволяет своевременно подтвердить терапевтическую мишень и тем самым более обоснованно вырабатывать последовательную стратегию лечения. Участники совета сошлись во мнении, что на стадии мКРРПЖ ПЭТ/КТ с ПСМА целесообразно рассматривать как обязательный компонент обследования; в клинически неоднозначных ситуациях может обсуждаться добавление ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) для выявления дискордантных (ФДГ-позитивных/ПСМА-негативных) очагов, потенциально ассоциированных с худшим прогнозом и меньшей ожидаемой эффективностью ПСМА-направленной РНТ, однако для планирования РНТ, по мнению экспертов, в большинстве практических сценариев достаточно выполнения ПЭТ/КТ с ПСМА.

Эксперты подчеркнули проблему отсутствия утвержденных критериев ПСМА-позитивности и недостаточного учета межочаговой гетерогенности экспрессии ПСМА. Отмечено, что эффективность ПСМА-направленной РНТ в значительной степени определяется уровнем накопления радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП) в опухолевых очагах; более выраженное накопление, как правило, ассоциируется с большей вероятностью клинически значимого биохимического ответа. В связи с этим участники совета считают необходимым внедрение воспроизводимых и стандартизованных подходов к интерпретации ПЭТ/КТ, включая корреляцию уровней фиксации РФЛП в опухолевых очагах с референсными органами и при необходимости применение стандартизованных шкал (PROMISE/PSMA-RADS и др.). Формализация тераностического принципа «нет мишени – нет терапии» предусматривает пересмотр тактики лечения при утрате ПСМА-мишени на фоне проводимой РНТ.

Ключевым ограничением в реальной практике Крылов А.С. назвал недостаточную доступность (или неприменение) количественной оценки общей опухолевой нагрузки, включая расчет total tumor volume (TTV), что во многом связано с дефицитом специализированного программного обеспечения и стандартизацией рабочих процессов. Эксперты подчеркнули, что TTV может выступать значимым прогностическим фактором исходов и переносимости, особенно у пациентов с высокой костной опухолевой нагрузкой, тогда как рутинно во многих центрах используются преимущественно базовые параметры (SUVmax/SUVmean). Отдельно отмечалась ограниченная внедренность предтерапевтической дозиметрии, что снижает возможности персонализации подходов в рамках отдельных клинических сценариев.

Гелиашвили Т.М. подчеркнула, что отбор пациентов на РНТ – критически важный компонент успеха, особенно с учетом того, что пациенты нередко направляются на радионуклидные методы лечения на поздних этапах с анемией, выраженным распространением костного поражения (вплоть до картины «суперскана» при ПЭТ/КТ с ПСМА) и, как следствие, сниженным резервом кроветворения. Эксперты отметили, что риск гематологической токсичности возрастает по мере увеличения костной опухолевой нагрузки и предлеченности, что подтверждает принцип более раннего рассмотрения методов РНТ у подходящих кандидатов и более строгой исходной оценки гематологических показателей. В качестве практического ориентира безопасности обсуждались пороговые значения показателей крови, в частности гемоглобин ≥100 г/л при планировании РНТ с 225Ac-PSMA, при обязательной оценке нейтрофилов/тромбоцитов и общего клинического состояния пациентов.

В части терапевтических опций Климов А.В. отметил доказанную клиническую пользу ПСМА-направленной РНТ на основе 177Lu-PSMA, а также комбинированные подходы (в частности, 223Ra + энзалутамид) в релевантных клинических сценариях. Существенный блок дискуссии посвящен перспективам 225Ac-PSMA как потенциальной стратегии преодоления резистентности, прежде всего при неэффективности 177Lu-PSMA-терапии (при условии сохраненной ПСМА-мишени). По мнению Крылова В.В., в ситуациях неблагоприятного прогноза и/или высокой костной опухолевой нагрузки с прогнозируемым риском миелотоксичности при использовании β-излучающих РФЛП стоит рассматривать терапию с 225Ac-PSMA. Также метастатическое поражение печени, легких и головного мозга связано с неблагоприятным прогнозом и требует особенно взвешенного выбора тактики; метастатические очаги в печени нередко хуже отвечают на ПСМА-направленную терапию и могут требовать приоритизации системных или локальных терапевтических опций при сохранении принципа отбора по наличию терапевтической мишени.

Обсуждение режимов лечения выявило вариабельность межцикловых интервалов (6 и 8 нед) и подходов к деэскалации/прекращению терапии. В качестве предпочтительного интервала между курсами 225Ac-PSMA эксперты рассматривали 8 нед. Также обсуждались принципы пересмотра тактики и прекращения применения 225Ac-PSMA в двух клинических ситуациях: при достижении глубокого ответа с ПСМА-ПЭТ-негативностью (отсутствие ПСМА-позитивных очагов по данным контрольной ПЭТ/КТ) – во избежание необоснованной токсичности, а также при утрате ПСМА-экспрессии на фоне сохраняющегося заболевания (в т.ч. при появлении дискордантных ПСМА-негативных и ФДГ-позитивных очагов), что требует перехода к альтернативным лечебным стратегиям. В части мониторинга отмечено, что визуализацию целесообразно выполнять в стандартизированные сроки, а в ряде практических подходов – рассматривать ПЭТ/КТ с ПСМА перед очередным курсом как инструмент подтверждения наличия мишени и оценки динамики.

Эксперты подчеркнули значимость оценки безопасности на всех этапах РНТ, включая мониторинг гематологических показателей, лечение ксеростомии и других осложнений, а также необходимость междисциплинарного взаимодействия при поражении костного мозга и/или высокой степени поражения костной системы. Отмечено, что внедрение РНТ требует не только клинических алгоритмов, но и организационных решений: маршрутизации пациентов, расширения доступности процедур за пределами ограниченного числа референс-центров, устранения «разрывов» в диагностике и инфраструктуре, а также формирования регистров реальной клинической практики для накопления данных по эффективности, токсичности и логистике оказания помощи.

Кроме того, эксперты отметили необходимость заранее согласовывать клинические подходы: при планировании исследований и программ внедрения важно опираться на клинически значимые конечные точки, где рентгенологическая/радиологическая выживаемость без прогрессирования рассматривается как первичная, а общая выживаемость – как ключевая вторичная, а также задавать такую частоту контрольной визуализации, которая реалистична на практике и одновременно воспроизводима (обеспечивает сопоставимость данных между центрами).

В рамках обсуждения будущих направлений Румянцев А.А. отметил перспективность новой мишени STEAP2, потенциально более специфичной и более гомогенно экспрессируемой в опухолевой ткани при мКРРПЖ по сравнению с ПСМА, что теоретически может улучшать соотношение эффективности и токсичности (терапевтический индекс) и минимизировать количество дискордантных очагов. При этом эксперты подчеркнули, что развитие STEAP2-направленных подходов сдерживается отсутствием отработанной диагностической экосистемы (отсутствие диагностического трейсера, стандартов интерпретации, клинических данных) и требует дальнейшей разработки и планового внедрения в клиническую работу.

Практическое значение и ожидаемые эффекты

По мнению участников совета, расширение доступа и стандартизация ПЭТ/КТ с ПСМА как обязательной тераностической верификации мишени при мКРРПЖ – ключевое условие для более эффективного и безопасного применения РНТ, включая радиоконъюгаты на основе 225Ac. Реализация ожидаемых эффектов требует также согласованных подходов к отбору и ведению пациентов и налаженной маршрутизации пациентов между центрами, что позволит снизить долю поздних осложнений с высоким риском токсичности.

В перспективе ближайших лет при условии внедрения указанных подходов ожидается повышение доли клинически значимых ответов и улучшение контроля заболевания из-за более своевременного направления пациентов, стандартизации диагностических принципов и более обоснованной стратификации риска (включая количественную оценку опухолевой нагрузки, предтерапевтическую дозиметрию). Матвеев В.Б. отметил, что по мере накопления доказательной базы РНТ с 225Ac-PSMA займет свою собственную клиническую нишу в алгоритмах ведения пациентов с мКРРПЖ. В долгосрочной перспективе развитие диагностической и организационной инфраструктуры, накопление данных регистров реальной клинической практики и актуализация клинических рекомендаций могут способствовать сближению отечественной практики с международными подходами и поддержать дальнейшую генерацию доказательств с клинически значимыми конечными точками, включая рентгенологическую/радиологическую выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

Supplementary files