The principle of "discretion" and its application in oncology during surgical treatment in accordance with clinical guidelines: law enforcement practice

Full Text

Введение

Современная онкология характеризуется высокой степенью стандартизации диагностического и лечебного процесса. Принятие Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323) и последовательное внедрение механизма клинических рекомендаций, ставших с 1 января 2022 г. обязательными к применению в соответствии со ст. 37 указанного закона, значительно сузили пространство индивидуального врачебного решения¹. Вместе с тем полная алгоритмизация хирургического лечения онкологических заболеваний остается принципиально невозможной. Похожее по смыслу высказывание приводит хирург и писатель A. Gawande в книге "Complications: A surgeon’s notes on an imperfect science": «… хирургия остается практикой в условиях неопределенности, где заранее построенные представления и диагнозы приходится уточнять по мере столкновения с реальной клинической ситуацией» [1].

В административно-правовой доктрине усмотрение рассматривается как неотъемлемая часть права. По мнению Ю.Н. Старилова (2024 г.), административное усмотрение в рамках административных процедур означает выработку обоснованного, справедливого, правильного и разумного взгляда субъекта правоприменения на юридический процесс с целью разрешения дела и принятия законного решения. Усмотрение связывается в значительной степени не только с формальной нормой, но и с рассуждениями, оценкой и выработанными подходами должностного лица, однако оно должно реализовываться в строгих рамках юридических правил и установленного порядка. Принципы административных процедур при этом усиливают право на защиту в сфере публичных правоотношений [2].

По нашему мнению, с учетом изложенного медицинское усмотрение представляет особую форму административного усмотрения – это закрепленное в рамках закона право врача вырабатывать и принимать обоснованное, самостоятельное и аргументированное решение на различных этапах лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного пациента исходя из клинической ситуации, доказательных данных и интересов охраны его здоровья.

В отличие от чисто административного усмотрения, медицинское усмотрение всегда направлено на индивидуальную ситуацию пациента и требует всесторонней аргументации, поскольку затрагивает фундаментальное благо – жизнь и здоровье человека.

Охрана здоровья представляет собой публичное правоотношение, где государство гарантирует, контролирует и защищает конституционное право граждан на медицинскую помощь². Реализация врачом своего профессионального решения порождает юридически значимое событие – оно влечет правовые последствия как для пациента, так и для медицинской организации и самого специалиста. Именно поэтому медицинское усмотрение, будучи проявлением правоприменения в публичной сфере, должно подчиняться тем же требованиям законности, обоснованности и разумности, что и любое административное усмотрение.

В онкологии медицинское усмотрение приобретает особое значение в силу следующих причин.

Во-первых, лечение злокачественных новообразований (ЗНО) специализированными методами основано на выборе одного или нескольких – хирургического, лучевого и лекарственного. Среди них хирургическое лечение при солидных опухолях выступает как основной и приоритетный метод, но одновременно является частью комбинированного или комплексного лечения, которое сегодня признается предпочтительным. Выбор оптимальной тактики невозможен без профессионального усмотрения врача, опирающегося на стадию заболевания, морфологию, включая молекулярно-генетические особенности опухоли, общее состояние и сопутствующую патологию пациента.

Во-вторых, клинические рекомендации, стандарты и порядок оказания медицинской помощи не могут охватить все многообразие индивидуальных ситуаций. Усмотрение позволяет адаптировать существующие научно обоснованные подходы к конкретному больному, что и составляет суть персонализированной онкологии.

В-третьих, поскольку онкологические решения сопряжены с высоким риском и серьезными последствиями, тщательное и детальное обоснование усмотрения служит гарантией защиты прав как пациента, так и врача: документированное обоснованное решение подтверждает правомерность действий специалиста в рамках публично-правовой обязанности государства по охране здоровья.

Таким образом, медицинское усмотрение в онкологии выступает правовым и клиническим инструментом, обеспечивающим баланс между свободой профессионального решения врача и законностью его действий в системе публичных правоотношений.

Формулировка «на усмотрение лечащего врача» (или ее вариации: «по решению консилиума», «с учетом клинической ситуации», «при наличии показаний») многократно встречается в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению ЗНО, фактически она делегирует хирургу-онкологу право на принятие самостоятельного клинического решения в условиях, не полностью предусмотренных стандартом или порядком [3].

Однако правовые границы этого усмотрения остаются размытыми, что порождает значительные риски как для пациента в виде получения неадекватного по объему лечения, так и для врача – риск юридической ответственности при любом исходе, отклоняющемся от ожидаемого.

Актуальность настоящего исследования определяется нарастающей тенденцией к юридизации медицинской деятельности, ростом числа судебных споров, связанных с качеством онкологической помощи [4, 5], и необходимостью формирования четкой правовой доктрины врачебного усмотрения, учитывающей специфику онкохирургии.

Цель исследования – комплексный медико-правовой анализ принципа «по своему усмотрению» применительно к хирургическому этапу лечения онкологических заболеваний, исследование его правовых пределов, соотношения с клиническими рекомендациями и институтом информированного добровольного согласия (ИДС), а также оценка правоприменительной практики в данной области.

Материалы и методы

Исследование выполнено с использованием методов системного анализа, формально-юридического метода, метода сравнительного правоведения и контент-анализа судебных решений.

Нормативная база исследования включала: ФЗ №323³; Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 28.11.2025)⁴; Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2025 г. № 2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов»⁵.

Клинические документы: клинические рекомендации Минздрава России [6], клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) [7], Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по основным локализациям ЗНО в редакциях 2025 г. [8]; руководства NCCN [9], ESMO [10], рекомендации UICC по классификации TNM злокачественных новообразований 8-го пересмотра (2016 г.) [11].

Судебная практика: проанализировано 87 судебных решений по гражданским делам за 2018–2025 гг., размещенных в справочно-правовых системах «КонсультантПлюс», «Гарант», ГАС «Правосудие», «СудАкт: Судебные и нормативные акты РФ», по ключевым запросам: «онкология хирургическое лечение качество», «объем операции онкология», «осложнения онкологическая операция», «лимфаденэктомия», «ненадлежащая медицинская помощь», «расширение объема оперативного вмешательства», «информированное согласие онкология».

База литературы представлена 49 источниками, включающими монографии, статьи в рецензируемых журналах ВАК, SCOPUS, базы нормативных актов.

Результаты

Сущность врачебного усмотрения и расхождение клинического и патоморфологического стадирования

Понятие усмотрения (дискреции) традиционно разрабатывалось в теории административного права и, согласно словарю иностранных слов, означает «решение должностным лицом или государственным органом какого-либо вопроса по собственному усмотрению» [12, с. 216].

В медицинском праве дискреция врача обретает особое содержание, поскольку объект воздействия – здоровье и жизнь человека – обладает конституционно защищенной ценностью⁶.

Статьей 70 ФЗ №323 устанавливается, что лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, при необходимости созывает консилиум⁷. При этом закон не раскрывает пределы самостоятельного решения врача в ситуации интраоперационной неопределенности. Как подчеркивает Е.О. Данилов (2023 г.), «в условиях смысловой неоднозначности термина "медицинский работник" в законе до сих пор не дано определения понятию "врач", нет нормы о гарантиях профессиональной автономии врача, отсутствует и само понятие о такой автономии или что-либо близкое ему по смыслу» [13].

Так, Н.А. Огнерубов (2023 г.) предлагает легализовать следующее понятие «медицинский работник» – это физическое лицо, имеющее медицинское или иное образование, заключившее трудовой договор с медицинской организацией, осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с должностными обязанностями руководителя, врача, специалиста с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, среднего и младшего медицинского персонала, а также физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [14].

С 2022 г. клинические рекомендации приобрели нормативно-обязывающий характер, содержат многочисленные формулировки, прямо апеллирующие к врачебному усмотрению. Так, в клинических рекомендациях RUSSCO «Рак желудка» (2025 г.) указано: «с высоким операционным риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно расширение показаний для эндоскопического лечения или выполнение условно-радикальных эндоскопических вмешательств» [15]. Аналогичная конструкция – «рекомендуется рассмотреть возможность» – используется в рекомендациях по колоректальному раку при решении вопроса о расширенной гемиколэктомии [16]. Подобные формулировки по существу создают зону «управляемой неопределенности», в которой врачебное усмотрение становится не только правом, но и обязанностью хирурга-онколога.

Между тем в правоприменительной практике разграничение правомерного усмотрения и ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей часто проводится ретроспективно – по наступившему результату, что противоречит принципу оценки действий врача на момент принятия решения.

Одной из наиболее типичных ситуаций, требующих реализации принципа усмотрения, является обнаружение в ходе операции распространенного опухолевого процесса, который явно превышает предоперационную оценку.

R. Harisi и соавт. (2008 г.) провели исследование, в которое включены 660 пациентов с колоректальным раком. Сопоставляли результаты клинического, хирургического и патоморфологического стадирования. При сравнении по классификации TNM клинической стадии (cTNM) с патоморфологической стадией (pTNM) полное совпадение по общей стадии TNM достигнуто только в 76,1% случаев, а расхождение между ними составило 23,9%. Иными словами, почти в 1/4 наблюдений предоперационная оценка распространенности опухолевого процесса не соответствовала окончательному патоморфологическому заключению. Наибольший вклад вносила оценка состояния регионарных лимфатических узлов (ЛУ), причем клиническое стадирование N совпало с патоморфологическим только в 60,6% случаев, а расхождение было 39,4%, в то время как оценка первичной опухоли T и отдаленных метастазов M демонстрировала более высокое совпадение – 74,5 и 72,7% соответственно [17].

K. Lampen-Sachar и соавт. (2012 г.) провели обследование 47 пациентов с диагнозом аденокарциномы легких I или II стадии. При этом, выявлена статистически значимая разница между средним размером опухоли по данным компьютерной томографии и при патологическом исследовании: она равнялась 5,49 мм (p<0,001), т.е. расхождение между 2 измерениями составило 18,3% [18].

Это означает, что хирурги-онкологи, приступающие к плановому оперативному вмешательству, в каждом 4-м случае оказываются перед необходимостью интраоперационной коррекции хирургической тактики.

Так, при раке желудка стандартом признается гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 [15].

Вместе с тем необходимо обратить внимание на правовое значение того обстоятельства, что комбинированные (мультивисцеральные) резекции при прорастании опухоли в смежные органы (поджелудочную железу, селезенку, поперечную ободочную кишку, диафрагму) в действующих клинических рекомендациях прямо не указаны в качестве стандартизированного объема вмешательства. Однако они прямо его не запрещают, а переводят подобное вмешательство из плоскости рутинного утвержденного алгоритма в рамки индивидуализированного медицинского решения, выходящего за пределы регламентированного стандарта.

Таким образом, решение о выполнении расширенного вмешательства, выходящего за пределы клинических рекомендаций, не должно приниматься оперирующим хирургом единолично. С правовой точки зрения такое решение необходимо принимать на врачебном консилиуме (ч. 4 ст. 70 и ст. 48 Федерального закона №323-ФЗ)⁸. При этом в медицинской документации необходимо отразить медицинские показания и обосновать, почему достичь R0-резекции иным способом невозможно. Кроме того, требуется оформить ИДС пациента с учетом расширенного объема операции и связанного с ним повышения рисков (ст. 20 №323-ФЗ)⁹. Если получить согласие непосредственно во время операции невозможно, то решение об увеличении объема вмешательства должно опираться на заранее оформленное согласие, в котором предусмотрена вероятность мультивисцеральной резекции.

В этой ситуации сталкиваются два важных принципа. С одной стороны, врач обязан обеспечить онкологическую радикальность операции, что отвечает интересам пациента в увеличении продолжительности жизни. С другой стороны, он должен минимизировать операционный риск, следуя принципу «не навреди» и заботясь о краткосрочной безопасности пациента. Выбор в пользу расширенного вмешательства требует не только клинического, но и правового обоснования, поскольку отступление от стандартного объема операции увеличивает ответственность медицинской организации и усложняет доказывание правомерности действий врача при возможном споре.

Данная проблема становится особенно актуальной потому, что расширение объема операций на органах грудной и брюшной полости благодаря внедрению высоких технологий привело к росту частоты послеоперационных осложнений, характер, структура и последствия которых существенно изменились, что напрямую влияет на оценку причинно-следственной связи между действиями врача и причиненным им вредом.

Эмпирическое подтверждение данной закономерности представлено в исследовании Z. Yu и соавт. (2024 г.), охватившем 2508 пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка. Послеоперационные осложнения диагностированы у 301 пациента, распределение осложнений по степени тяжести, согласно классификации Клавьена–Диндо, составило: 1-я степень – 28,2%, 2-я – 42,9%, 3-я – 19,6%, 4-я – 8,0% и 5-я – 1,3%. Возникшие трудности сопровождались неблагоприятным течением послеоперационного периода с достоверным снижением показателей выживаемости. В качестве независимых предикторов риска авторы отметили возраст старше 65 лет, продолжительность вмешательства и объем интраоперационной кровопотери более 215 мин и 275 мл соответственно, а также формирование анастомоза по Ру [19].

Приведенные предикторы имеют не только клиническое, но и доказательственное значение, поскольку их документированная оценка на дооперационном этапе позволяет обосновать соразмерность выбранного объема вмешательства и подтвердить добросовестность врачебного решения, что особенно значимо при выходе за пределы стандартизированного объема.

Сходные проблемы прослеживаются и в области малоинвазивной колопроктологии. Эндоскопическое удаление доброкачественных эпителиальных новообразований толстой и прямой кишки до 2 см в 1,2–14,4% случаев сопровождается рядом хирургических осложнений, включая интра- и послеоперационное кровотечения, постполипэктомический синдром и перфорацию [20]. При этом частота отдельных осложнений не всегда отражает их тяжесть и реальную опасность для жизни пациента, что обусловливает потребность в терминологически и юридически выверенной их классификации.

Ответом на эту потребность стала предложенная мировому сообществу в 2022 г. классификация AGREE (Adverse events in Gastrointestinal Endoscopy). Ее ключевое положение имеет выраженное правовое измерение: авторы предлагают ограничить употребление термина «осложнение», который скрытно несет смысловой оттенок юридической ответственности в виде гражданско-правовой либо уголовной в зависимости от наступивших последствий, и заменить его нейтральным понятием «нежелательное явление» по аналогии с фармакологическим термином «побочное действие». Тем самым достигается разграничение объективно наступившего негативного исхода и виновного причинения вреда, что соответствует принципу разделения медицинской и юридической оценки результата лечения [21].

Второе значимое положение классификации AGREE состоит в предложении относить к нежелательным явлениям только те негативные последствия для пациента, которые препятствуют завершению запланированного вмешательства либо вызывают любое отклонение от стандартного течения послеоперационного периода [21]. Подобный подход создает более определенный критерий оценки и тем самым способствует объективизации экспертных заключений и судебной практики по делам о качестве медицинской помощи.

Правомерность расширения объема операции

Практическим подтверждением продуктивности изложенного подхода служит судебная практика, в которой неблагоприятное последствие, потребовавшее отклонения от запланированного хода вмешательства, оценивается не как дефект медицинской помощи, а как закономерное осложнение технически правильно выполненной манипуляции.

Так, апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 30 мая 2023 г. по делу №2-22/2023 было оставлено без удовлетворения требование о взыскании с ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» компенсации морального вреда за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Пациентке планировалась эндоскопическая полипэктомия по поводу полипа сигмовидной кишки, однако манипуляция осложнилась кровотечением из ножки удаленного полипа, которое не купировано коагуляционным гемостазом и клипированием, что потребовало экстренной лапаротомии с клиновидной резекцией сигмовидной кишки и наложением анастомоза, послеоперационный период протекал без осложнений. Оценив заключения комиссионной и дополнительной судебно-медицинских экспертиз, суд признал отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, расценив кровотечение как своевременно выявленное и купированное осложнение технически правильно проведенного вмешательства, а имевшийся дефект оформления документации – не состоящим в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом¹⁰.

Рассмотренное дело наглядно иллюстрирует ситуацию, когда вынужденное расширение объема вмешательства стало прямым следствием развившегося осложнения и при этом признано судом правомерным, поскольку сама первоначальная манипуляция выполнена технически верно.

Однако на практике встречается и иная категория споров – когда хирург расширяет объем операции не вследствие возникшего осложнения, а по собственному усмотрению непосредственно в ходе вмешательства исходя из интраоперационно выявленной клинической картины. В таких случаях центральным предметом оценки становится не качество выполнения манипуляции как таковой, а обоснованность самого решения об отступлении от первоначально согласованного с пациентом объема хирургического вмешательства и соблюдение пределов обоснованного медицинского риска. Показательным в этом отношении является следующее дело.

Узловский городской суд Тульской области (решение от 26.01.2020 по делу №2-1178/2019) отказал в удовлетворении иска к ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» о компенсации морального вреда. Пациентка связывала нарушение голоса и поперхивание жидкой пищей с тем, что хирург интраоперационно необоснованно расширил объем вмешательства до полного удаления щитовидной железы и повредил возвратный гортанный нерв, тогда как в ИДС удаление всей железы не оговаривалось, устно речь шла только об удалении ее части. Судебно-медицинская экспертиза установила, что во время операции хирург выявил узловое поражение практически всей щитовидной железы, больше в левой доле, где имелся узел, подозрительный на раковый. При неустранимом подозрении на злокачественный процесс операция должна быть радикальной. Расширение объема операции оправдано в случае, если она окажется злокачественной при гистологическом исследовании с целью профилактики рецидива и метастазирования. Эксперты не нашли достаточных оснований считать развившееся осложнение следствием дефекта оказания медицинской помощи. Примененная методика без визуализации нервов законом не запрещена, нарушений техники не выявлено, а возникшее осложнение признано находящимся в прямой причинной связи с самой операцией, а не с дефектами ее проведения, в связи с чем как вред здоровью не расценивается. Суд отказал в удовлетворении требований о компенсации морального вреда¹¹.

Данное судебное решение показывает иной подход к оценке расширения объема операции, выполненного по ходу вмешательства. Суд оценивал не сам факт того, что хирург отступил от устно оговоренного объема операции, а всю совокупность обстоятельств, которые подтверждали обоснованность его решения.

Во-первых, во время операции выявлена клиническая картина, вызвавшая подозрение на злокачественную опухоль. Во-вторых, выбранная хирургом тактика соответствовала принципу онкологической радикальности, которого необходимо придерживаться при неустранимом подозрении на рак. В-третьих, дефектов в технике выполнения самой манипуляции не было.

Именно эти факторы – доказанная медицинская обоснованность отступления от первоначального плана и то, что возникшее осложнение было связано с самой операцией, а не с ошибками в ее проведении, – стали основанием для отказа в удовлетворении иска.

Таким образом, данный случай демонстрирует, что правомерность расширения объема операции во время вмешательства оценивается прежде всего с точки зрения его клинической оправданности и соблюдения границ обоснованного медицинского риска.

Сопоставление этого дела с другими спорами схожей категории позволяет проследить, как одни и те же по своей сути обстоятельства получают различную правовую квалификацию в зависимости от полноты доказательственной базы и надлежащего оформления согласия пациента.

Судебная практика показывает, что одна и та же внешне клиническая ситуация – необходимость интраоперационно изменить или расширить объем вмешательства – может получать противоположную правовую оценку. Для суда принципиально важен не сам факт отступления от первоначального плана вмешательства, а то, было ли оно заранее охвачено информированным согласием пациента, подтверждалось ли медицинскими данными и смогла ли медицинская организация доказать обоснованность принятого решения. Показательно, что суды по-разному оценивают схожие ситуации в зависимости от того, насколько полно медицинская организация смогла обосновать необходимость интраоперационного расширения объема вмешательства и заручиться надлежащим согласием пациента. Наглядной иллюстрацией такого подхода служит следующее дело.

В рамках дела №8Г-22421/2024 [88-150/2025], рассматриваемого Седьмым кассационным судом общей юрисдикции 13 января 2025 г., пациентка обратилась с требованием о взыскании с ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» компенсации морального вреда, ссылаясь на то, что 2-я операция в объеме радикальной резекции молочной железы и удалением ЛУ проведена без отдельного ИДС и надлежащего разъяснения необходимости, последствий и альтернатив лечения. Суд первой инстанции частично согласился с пациенткой и взыскал компенсацию, однако апелляция отказала в иске, а кассационный суд оставил этот вывод без изменения. Ключевым стало то, что в ИДС содержалось указание на допустимую необходимость повторных операций, пациентка была осмотрена, информирована о диагнозе и плане лечения, а перед повторным вмешательством ей разъяснялась его необходимость. Кроме того, качество оказания медицинской помощи и наличие дефектов уже оценивались ранее в другом деле, где нарушений не установлено¹².

С правовой точки зрения это дело демонстрирует ситуацию, когда расширение или продолжение хирургического лечения не было признано нарушением прав пациента, поскольку медицинская организация смогла подтвердить наличие согласия, информирование пациентки и отсутствие доказанных дефектов помощи. Кассационная инстанция отдельно указала, что не вправе заново переоценивать доказательства, если нижестоящие суды уже исследовали обстоятельства дела и существенных нарушений норм права не допустили. В результате в компенсации морального вреда было отказано.

Иной акцент возникает там, где решение хирурга о расширении операции формально опирается на интраоперационные данные, но впоследствии достоверность этих данных и медицинская обоснованность вмешательства оказываются поставлены под сомнение. Именно такая ситуация стала предметом оценки в следующем деле.

В деле Третьего кассационного суда общей юрисдикции пациентка предъявила иск к ГУ «Коми республиканский клинический онкологический диспансер», где ей была выполнена секторальная резекция правой молочной железы, однако после срочного гистологического исследования, указавшего на рак, объем операции был расширен до радикальной мастэктомии по Маддену с удалением молочной железы и ЛУ. Позднее, при повторном пересмотре того же материала в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова», злокачественной опухоли не обнаружено. Пациентка потребовала компенсацию морального вреда, указывая, что лишилась органа и проходила последующее лечение при отсутствии онкологического заболевания.

С медицинской точки зрения хирург действовал в рамках обычной интраоперационной логики, поскольку при получении срочного гистологического заключения «рак» он не вправе игнорировать такой результат и должен определять объем вмешательства исходя из него. Однако правовая оценка была дана не только действиям хирурга в момент операции, но и всей совокупности оказанной медицинской помощи. Существенным стало то, что диагноз впоследствии не подтвердился, судебно-медицинская экспертиза не обнаружила злокачественной опухоли, а исходный препарат для срочного исследования не был представлен, что исключило возможность проверить достоверность основания для мастэктомии. Дополнительно были выявлены дефекты медицинской документации, включая несоответствия в датах, отсутствие необходимых данных и признаки возможного внесения изменений в карту.

Суды пришли к выводу о том, что удаление молочной железы произведено без объективно подтвержденного онкологического заболевания, а медицинская организация не доказала надлежащее качество помощи и отсутствие своей вины. Ответственность была возложена именно на диспансер как на исполнителя медицинской услуги и работодателя медицинских работников. Довод о том, что хирург действовал согласно результатам срочной гистологии, не освободил учреждение от ответственности, поскольку предметом оценки являлась обоснованность медицинского вмешательства в целом, включая достоверность диагностики, полноту документации и последствия для пациента.

В результате суд первой инстанции взыскал в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 950 000 руб., а апелляционная и кассационная инстанции оставили решение без изменения. Размер компенсации признан соответствующим характеру последствий в виде необратимой утраты органа, физическим страданиям, эстетическому дефекту, переживаниям из-за мнимого онкологического диагноза и необоснованного лечения¹³.

Таким образом, сопоставление этих дел показывает важную границу допустимого медицинского риска, поскольку расширение объема операции само по себе не является противоправным, если оно медицински обосновано, охвачено согласием пациента и подтверждено надлежащими доказательствами. Однако если основание для радикального вмешательства впоследствии не подтверждается, а медицинская организация не может документально доказать достоверность диагностики и качество оказанной помощи, то такое вмешательство оценивается судами как нарушение прав пациента и влечет обязанность компенсировать моральный вред.

Согласно решению Химкинского городского суда Московской области по делу №2-32/2019 по иску Б. к ГБУЗ г. Москвы «Московский клинический научно-исследовательский центр Больница 52 Департамента здравоохранения города Москвы» о компенсации морального вреда иск удовлетворен частично – взыскано 600 000 руб.

Пациентке установлен диагноз «рак левой почки T3N0M0». Согласно данным компьютерной томографии область почек не изменена, увеличения ЛУ на уровне исследования не отмечено, т.е. объективных оснований для лимфодиссекции не имелось. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению рака почки 2014 г. расширенная лимфодиссекция при нефрэктомии не улучшает выживаемость, она показана лишь при пальпируемых или увеличенных ЛУ с целью стадирования процесса.

Несмотря на это, оперирующий врач необоснованно расширил объем операции и выполнил расширенную лимфодиссекцию в аортокавальном промежутке, т.е. со стороны здоровой правой почки. Судебная экспертиза прямо признала это решение «слабообоснованным». При выполнении неоправданной лимфодиссекции была повреждена правая почечная артерия в месте отхождения от аорты, что вызвало профузное кровотечение. Повреждение признано нехарактерным осложнением и следствием нестандартных манипуляций, поскольку анатомических аномалий не было, атеросклеротическое поражение устья артерии экспертиза подтвердить не смогла. Длительная ишемия привела к утрате функции правой почки и вынужденной нефрэктомии справа – удалению единственной остававшейся здоровой почки. Следствием стало ренопривное состояние и пожизненная зависимость от гемодиализа, потеря почки квалифицирована как тяжкий вред здоровью.

Суд установил дефект медицинской услуги и прямую причинно-следственную связь между действиями сотрудника ответчика и причинением тяжкого вреда здоровью, отклонив доводы больницы, и взыскал 600 000 руб. компенсации морального вреда.

Оба дела объединяет проблема необоснованного расширения объема операции, однако они освещают ее с разных сторон. В деле Коми республиканского онкологического диспансера расширение мастэктомии формально опиралось на интраоперационный результат срочной гистологии, но впоследствии диагноз не подтвердился, а исходный препарат не был сохранен, из-за чего достоверность основания вмешательства установить не удалось. Ответственность наступила за невозможность доказать обоснованность и качество помощи. В деле же ГКБ №52 расширение операции изначально противоречило результатам медицинской визуализации, не выявившей поражения ЛУ, это шло вразрез с действующими клиническими рекомендациями.

Тем самым второе дело демонстрирует еще более явную форму нарушения, если в первом случае хирург хотя бы опирался на формальное, пусть и недостоверное, основание, то здесь расширение показаний было произведено при наличии объективных данных, прямо свидетельствовавших об отсутствии необходимости вмешательства, и в нарушение доказательной базы. Сопоставление подтверждает общий вывод, что расширение объема операции правомерно лишь тогда, когда оно медицински обосновано, подтверждено объективными данными и соответствует клиническим рекомендациям. Необоснованное же расширение – будь то из-за недоказанности основания или вопреки имеющимся данным визуализации – влечет ответственность медицинской организации, особенно при наступлении тяжких последствий для пациента¹⁴.

Рассмотренные дела демонстрируют ситуации, в которых необоснованное расширение объема операции вменялось в вину именно хирургу либо медицинской организации, оказывавшей оперативное лечение, – в одном случае из-за невозможности доказать достоверность интраоперационного основания, в другом – из-за прямого противоречия результатам медицинской визуализации и клиническим рекомендациям. Однако такой подход, при котором ответственность фактически концентрируется на хирурге, не всегда отражает действительную природу и источник врачебной ошибки. Чтобы понять это, необходимо учитывать фундаментальную особенность онкологии как клинической дисциплины.

Онкология неразрывно связана с морфологией, поскольку именно гистологическое исследование опухолевой ткани определяет диагностический и последующий лечебный этапы. На основании морфологического заключения устанавливается не только факт злокачественной опухоли, но и истинная распространенность процесса, т.е. стадия, а следовательно, в случае необходимости, и объем хирургического вмешательства. Основным методом лечения большинства ЗНО остается хирургический, при котором удаляют часть или орган, пораженный опухолью, прилежащие структуры и, в обязательном порядке, регионарные лимфатические узлы, обеспечивающие отток лимфы от пораженной области. Именно поэтому понятие «расширение объема» в онкохирургии не является произвольным решением хирурга, а представляет собой прямое следствие данных морфологии и распространенности процесса.

Принципиально важно, что дооперационная морфологическая верификация диагноза достижима далеко не всегда. В связи с этим в значительной доле случаев окончательное решение об объеме вмешательства принимается уже интраоперационно, на основании экспресс-гистологического исследования биоптата опухоли, которое врач-морфолог проводит, пока пациент находится на операционном столе. Хирург, действуя в условиях жесткого дефицита времени, вынужден полагаться на это заключение и определять объем операции в строгом соответствии с ним.

Здесь и кроется ключевая уязвимость системы. Если врач-патологоанатом допускает ошибку – в частности гипердиагностику рака, – хирург, добросовестно следуя полученному заключению, выполняет расширенное вмешательство, которое впоследствии, при окончательном плановом патологоанатомическом исследовании, оказывается неоправданным. В такой ситуации действия хирурга, формально реализованные в расширении объема операции, не содержат вины, поскольку первопричиной тяжких последствий выступает не лечебное, а диагностическое звено. Между тем в предыдущих делах эта природа ошибки нередко оставалась в тени, а правовая оценка смещалась в сторону действий хирурга и лечебного учреждения.

Именно этим интересно следующее дело. В отличие от предшествующих споров, Октябрьский районный суд г. Улан-Удэ дал юридически корректную и медицински обоснованную оценку, разграничив роли участников лечебно-диагностического процесса: ответственность была возложена на источник ошибки – патологоанатомическое бюро, тогда как действия онкологического диспансера и оперировавшего хирурга, добросовестно следовавших ошибочному морфологическому заключению, вины не образовали.

В деле №2-869/2025 пациенту А. вследствие гипердиагностики рака патологоанатомическим бюро была выполнена необоснованная операция на легком. Получив по телефону результат экспресс-гистологии о наличии ЗНО, лечащий врач онкологического диспансера принял решение о расширении вмешательства и вместо первоначально запланированной атипичной резекции выполнил нижнюю лобэктомию с регионарной лимфаденэктомией, что повлекло причинение тяжкого вреда здоровью. Суд прямо установил, что именно ошибочное заключение патологоанатомического бюро предопределило необходимость такого расширения, и потому вины онкологического диспансера, чьи врачи действовали в соответствии с полученным заключением, не усмотрел. Требования были удовлетворены частично – с патологоанатомического бюро взыскано 1 600 000 руб. компенсации морального вреда и 3 000 руб. судебных расходов¹⁵.

Таким образом, данное дело завершает выстраиваемую логику, если в первых двух случаях вопрос об обоснованности расширения операции замыкался преимущественно на действиях хирурга, то здесь суд верно прошел по всей цепочке принятия клинического решения и возложил ответственность на то звено, в котором ошибка фактически возникла. Это подтверждает важный вывод: правовая оценка правомерности расширения объема онкологической операции невозможна без учета тесной связи хирургии и морфологии, а добросовестное следование хирурга ошибочному гистологическому заключению исключает его вину и переносит ответственность на врача-патологоанатома и соответствующее учреждение.

Анализ указанных и иных судебных решений позволяет сформулировать следующие критерии правомерности расширения объема хирургического вмешательства: это наличие объективных интраоперационных данных, обосновывающих необходимость расширения (результаты ревизии, срочного гистологического исследования), соответствие расширенного объема принципам, изложенным в клинических рекомендациях; документальная фиксация оснований для изменения хирургической тактики в протоколе операции; наличие в ИДС указания на возможность расширения объема вмешательства; соразмерность дополнительного хирургического риска ожидаемому терапевтическому эффекту.

Симультанные операции, роль ИДС, вариантная анатомия и осложнения

Отдельную медико-правовую проблему представляет ситуация, когда в ходе онкологической операции хирург при ревизии обнаруживает сопутствующую хирургическую патологию, не связанную с основным онкологическим процессом. Выполнение симультанной операции – одномоментного хирургического вмешательства по поводу двух и более заболеваний – имеет очевидные клинические преимущества. Прежде всего – это устранение необходимости повторного наркоза и операции, уменьшение суммарной длительности временного периода нетрудоспособности, предотвращение осложнений нелеченной сопутствующей патологии [22].

Так, при колоректальном раке с синхронными метастазами в печени симультанные и этапные операции показали сопоставимые летальность 1% против 2% и частоту осложнений 30% против 45% соответственно [23].

В большинстве публикаций, посвященным симультанным операциям, основное внимание уделяется клинике, хирургической технике, рискам осложнений и экономической эффективности, но не юридическим аспектам. Однако повышенный риск осложнений и летальности, включая расширенный объем одномоментного вмешательства, предъявляет особые требования к юридической стороне, поскольку с правовой точки зрения симультанная операция не предусмотрена первоначальным планом лечения и не отражена в ИДС, выбор тактики документально не подтвержден протоколом мультидисциплинарного консилиума, что представляет собой выход за пределы полученного от пациента разрешения. Такой подход минимизирует не только медицинские, но и потенциальные правовые риски, связанные с обоснованностью показаний и четким распределением ответственности между хирургическими бригадами, работающими в специализированном учреждении и имеющими необходимую квалификацию.

В современной онкохирургии симультанные операции выполняются одномоментно при наличии 2 ЗНО и более. Основные хирургические аспекты включают оценку радикальности, объема вмешательства и минимизацию кровопотери. Осложнения могут быть связаны с увеличением времени наркоза и риском инфекций. Правовые последствия требуют ИДС пациента на расширенный объем операции. Это поднимает вопросы этики, так как решение часто принимается интраоперационно. Судебная практика демонстрирует споры о качестве информирования. Многие хирурги считают симультанные операции оправданными при высоком риске прогрессирования опухоли. Однако приоритетом остается безопасность жизни пациента.

Статья 20 ФЗ №323 устанавливает, что медицинское вмешательство осуществляется на основании ИДС гражданина. Правовая роль ИДС заключается в обеспечении права пациента на получение полной информации о целях, методах, рисках и последствиях медицинского вмешательства. При планировании многоэтапных операций и возможном изменении объема вмешательства оно должно содержать сведения о вероятном проведении повторных операций, связанных с особенностями течения заболевания. При этом лечащий врач обязан разъяснить пациенту план лечения, включая риски и последствия. Наличие подписанного ИДС подтверждает соблюдение медицинской организацией требований закона об информировании пациента, что исключает признание отсутствия согласия дефектом оказания помощи¹⁶.

Согласие дается на конкретное вмешательство, о котором пациент был предварительно проинформирован. Выполнение дополнительной, незапланированной процедуры формально может рассматриваться как вмешательство без согласия, что при неблагоприятном исходе создает основания для привлечения к ответственности.

Вместе с тем ч. 9 ст. 20 ФЗ №323 содержит исключение, согласно которому медицинское вмешательство без согласия допускается, если его невыполнение угрожает жизни пациента и получение согласия невозможно¹⁶. Данная норма, рассчитанная прежде всего на экстренные ситуации, в онкохирургической практике интерпретируется расширительно.

Например, во время резекции сигмовидной кишки при ревизии органов брюшной полости обнаружена бессимптомная киста яичника, которая не считается состоянием, угрожающим жизни, а значит, ее удаление без предварительного согласия пациентки является юридически уязвимым решением. В этой ситуации перед хирургом возникает дилемма: либо выполнить симультанное вмешательство, минимизировав при этом клинические риски, но приняв на себя правовой риск, либо ограничиться запланированным объемом, переложив риск повторного вмешательства на пациентку.

При оформлении ИДС по поводу минимального вмешательства оно должно заранее предусматривать возможность интраоперационного расширения объема по результатам срочной гистологии, с разъяснением рисков гипердиагностики и альтернативы отсроченного решения после планового, более надежного исследования. В доступной клинической ситуации, когда это возможно, необходима двухэтапная тактика в виде выполнения минимального объема с последующим принятием решения после планового морфологического исследования. Такой порядок снижает риск необратимого юридического события – удаления органа.

Изложенные выше теоретические положения о значении ИДС и пределах правомерного интраоперационного расширения объема вмешательства находят прямое подтверждение в судебной практике. Анализ конкретных дел показывает, что суды рассматривают надлежащее оформление ИДС не как формальную процедуру, а как независимый элемент стандарта оказания медицинской помощи, нарушение которого влечет самостоятельные правовые последствия – независимо от того, было ли качественным само лечение. Показательным в этом отношении является решение Шахтинского городского суда Ростовской области от 21 августа 2023 г. по делу №2-2016/2023.

Истица обратилась в суд с требованием о взыскании компенсации морального вреда в размере 500 000 руб. к ГБУ РО «Онкологический диспансер». Основанием иска послужило причинение вреда здоровью в виде перфорации сигмовидной кишки при проведении видеоколоноскопии. При исследовании материалов дела установлено, что у пациентки выявлены анатомические особенности, такие, как «спаечный процесс в тазу» и «фиксированный перегиб ректосигмоидного отдела толстой кишки». Суд установил, что повреждение возникло непосредственно в результате выполненной медицинской манипуляции.

Отдельным и самостоятельным нарушением суд признал ненадлежащее оформление ИДС пациента на медицинское вмешательство. Получение такого согласия является обязательным требованием закона, а его отсутствие либо ненадлежащее оформление свидетельствует о нарушении установленного порядка и стандарта оказания медицинской помощи, т.е. о ненадлежащем качестве оказанной медицинской услуги. Нарушение порядка и стандарта оказания медицинской помощи, включая несоблюдение правил оформления ИДС, в совокупности с причинением вреда здоровью пациента в ходе процедуры дают основания для взыскания в пользу потребителя компенсации морального вреда. Суд установил совокупность нарушений прав пациента в виде причинения вреда здоровью при проведении видеоколоноскопии и ненадлежащее оформление ИДС. С учетом характера и степени причиненных страданий заявленный размер компенсации суд счел подлежащим снижению. С ГБУ РО «Онкологический диспансер» в пользу истицы взыскана компенсация морального вреда в размере 50 000 руб.¹⁷

Приведенное решение демонстрирует наиболее очевидный сценарий ответственности, когда ненадлежащее оформление ИДС сопровождается фактическим причинением вреда здоровью пациента. Здесь суд констатировал совокупность нарушений: дефект информирования и наступление неблагоприятного последствия в виде перфорации органа. Однако судебная практика идет дальше и формирует более жесткий для медицинской организации подход, при котором дефект ИДС приобретает самостоятельное значение даже тогда, когда само лечение было выполнено безупречно. Эту тенденцию наглядно иллюстрирует следующее дело.

Дело №33-9610/2024 – апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 17 октября 2024 г. Саратовская региональная общественная организация «Общество защиты прав потребителей и граждан "Гражданская позиция"», действуя в интересах истицы, предъявила иск к ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» о взыскании компенсации морального вреда в размере 4 000 000 руб. за некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее, по мнению заявителя, причинение вреда здоровью. Суд пришел к выводу о том, что диагноз и тактика лечения были выбраны верно, а сама операция выполнена правильно. Вместе с тем был выявлен дефект ведéния медицинской документации: в ИДС пациента не была отражена информация о риске развития лимфостаза. Тем самым было нарушено право пациента на полную и достоверную информацию о возможных последствиях медицинского вмешательства, это ключевое требование к содержанию ИДС. Суд первой инстанции удовлетворил требования частично, взыскав с университета компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб. и штраф. Апелляционные жалобы обеих сторон оставлены без удовлетворения, а решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Основанием для взыскания послужило не качество самого лечения, а именно ненадлежащее оформление ИДС – отсутствие в нем сведений о риске лимфостаза, что суд расценил как самостоятельное нарушение прав пациента, влекущее компенсацию морального вреда¹⁸.

Сопоставление двух приведенных дел позволяет выявить принципиально важную закономерность. В деле Шахтинского городского суда дефект ИДС выступал только одним из элементов в совокупности с реальным причинением вреда, тогда как в саратовском деле суды признали основанием для компенсации морального вреда только ненадлежащее содержание согласия – отсутствие в нем указания на риск лимфостаза – при полностью правильно выбранной тактике и безупречно выполненной операции. Иными словами, нарушение права пациента на полную и достоверную информацию о возможных последствиях вмешательства само по себе образует самостоятельный состав нарушения прав потребителя медицинской услуги, влекущий компенсацию морального вреда вне зависимости от качества собственно медицинской помощи. Для онкохирургической практики это означает, что даже технически безупречно выполненное симультанное или расширенное вмешательство не гарантирует защиты от ответственности, если объем предоставленной пациенту информации и заранее согласованные пределы возможного интраоперационного расширения не были надлежащим образом зафиксированы в ИДС.

Рассмотренная выше судебная практика в связи с положениями ч. 9 ст. 20 ФЗ №323 и приказа Минздрава России от 12 ноября 2021 г. №1051н позволяет сделать практические выводы для онкохирургии¹⁹.

Исключение, предусмотренное ч. 9 ст. 20 ФЗ №323, не может служить универсальным правовым основанием для расширения объема вмешательства. Оно применимо лишь при одновременном наличии двух условий в виде реальной угрозы жизни пациента и объективной невозможности получить согласие. Расширительное толкование этой нормы, при котором любая интраоперационная находка трактуется как экстренная ситуация, юридически несостоятельно, поскольку обнаружение бессимптомного образования, не создающего непосредственной угрозы жизни, не образует состояния, легитимирующего вмешательство без согласия. Следовательно, в подобных случаях бремя правового риска ложится на хирурга, принявшего решение о радикализации¹⁹.

Решающим инструментом минимизации правового риска выступает не сам факт получения согласия, а его содержание. Как показывает саратовское дело, неполнота информирования – даже при отсутствии иных дефектов – самостоятельно влечет ответственность. Поэтому при планировании вмешательства, допускающего интраоперационное расширение объема, ИДС должно заблаговременно предусматривать такую возможность, содержать разъяснение конкретных рисков (включая риски гипердиагностики при экспресс-гистологии, лимфостаза и иных типичных осложнений), а также информацию об альтернативе отсроченного решения по результатам планового морфологического исследования.

В ситуациях, когда клиническое состояние пациента это позволяет, юридически и клинически предпочтительной является двухэтапная тактика, это завершение операции в запланированном минимальном объеме с последующим решением вопроса о радикальности после планового морфологического исследования. Такой подход одновременно снижает и клинический риск необратимого удаления органа на основании ошибочного экспресс-ответа, и правовой риск, связанный с вмешательством за пределами согласованного объема.

Наконец, что касается формы ИДС. Нет единой обязательной формы для большинства видов вмешательств, приказ №1051н охватывает только 14 видов в рамках первичной медико-санитарной помощи по программе государственных гарантий, что предоставляет медицинским организациям право разрабатывать собственные формы согласия. Претензии надзорных органов, квалифицирующих применение таких форм как нарушение лицензионных обстоятельств, далеко не всегда находят поддержку в судах. Однако это обстоятельство лишь усиливает значение содержательной полноты ИДС, поскольку юридически значимым в нем является отражение всей необходимой информации о характере вмешательства, его возможных последствиях, рисках и альтернативах, именно содержательная сторона согласия должна находиться в центре внимания медицинской организации²⁰.

Таким образом, надлежащее ИДС в онкохирургии выполняет двойную функцию – оно обеспечивает реализацию права пациента на автономию и одновременно служит основным правовым механизмом распределения рисков между пациентом и медицинской организацией. Его грамотное оформление, заранее учитывающее возможность интраоперационного расширения объема вмешательства, представляет собой наиболее действенный способ разрешения той дилеммы между клиническим и правовым риском, с которой сталкивается онкохирург.

Наличие индивидуальных анатомических особенностей, отличающихся от типичного строения, или вариантная анатомия, является одним из значимых факторов, определяющих необходимость интраоперационной модификации объема удаляемых тканей и хирургической техники. В контексте онкохирургии вариантная анатомия имеет значение в нескольких аспектах.

Так, при операциях на органах брюшной полости вариабельность сосудистой анатомии (варианты отхождения и ветвления чревного ствола и печеночной артерии) встречается, по данным G. Acar (2022 г.), в 29,4% наблюдений [24].

Очень много ятрогений возникает в результате повреждения при проведении операций на различных анатомических структурах, имеющих атипичное строение или расположение. Специалисты хирургического профиля нередко обнаруживают варианты строения и топографии кровеносных сосудов во время оперативных вмешательств, что влияет на тактику хирургических манипуляций [25].

Клинические рекомендации, как правило, не содержат детальных указаний относительно действий хирурга при обнаружении вариантной анатомии, ограничиваясь общими формулировками о необходимости «бережного отношения к анатомическим структурам» и «тщательного гемостаза» [6]. Эти указания означают принятие решения о модификации хирургической техники, в частности смене доступа, порядка мобилизации, объема лимфодиссекции, что целиком относится к сфере врачебного усмотрения.

В судебной практике вариантная анатомия традиционно рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность хирурга. Рассмотрим решение судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда (апелляционное определение от 29.05.2023) по делу №33-1387/2023 о некачественном оказании пациентке платных медицинских услуг, в результате которых был причинен вред здоровью в виде нейропатии добавочного нерва. Суд установил причинно-следственную связь между операцией и повреждением нерва. Согласно экспертному заключению повреждение правого добавочного нерва произошло в ходе оперативного вмешательства. Нерв был расположен поверхностно и волнообразно изменен, что трактовалось как возможная анатомическая особенность. Исковые требования удовлетворены частично: с клиники взысканы стоимость услуг, убытки, неустойка, штраф и компенсация морального вреда в размере 400 000 руб.²¹

Вариантная анатомия объективно повышает риск интраоперационного повреждения, поэтому для хирурга практическое знание возможных анатомических вариантов, предоперационная их оценка с осторожной диссекцией в зонах риска и визуальный контроль, т.е. повышенная осторожность, – методы профилактики ятрогенных повреждений. С юридической стороны ключевым является то, что ссылка на анатомические особенности не освобождает медицинскую организацию от ответственности, поскольку особенности анатомии пациента относятся к прогнозируемым профессиональным рискам, которые хирург обязан учитывать и предупреждать. При этом бремя доказывания надлежащего качества услуги и отсутствия вины лежит на исполнителе, однако эксперты связали повреждение с травматическим воздействием в ходе операции, а не с анатомией, суд обоснованно возложил ответственность на клинику.

Удаление регионарных ЛУ – лимфодиссекция – является неотъемлемым компонентом радикальной онкологической операции и выполняет как диагностическую роль обеспечения адекватного стадирования по системе pN, так и лечебную – удаления пораженных и потенциально пораженных метастазами ЛУ [11].

Классификация TNM 8-го пересмотра устанавливает минимальное количество ЛУ, которые должны быть исследованы для адекватного определения категории pN. Так, для колоректального рака минимально необходимым считается исследование не менее 12 ЛУ [9, 11]; для рака желудка при лимфодиссекции D2 рекомендуется удаление не менее 16 ЛУ [15].

Клинические рекомендации Минздрава России воспроизводят эти требования, однако неизменно они содержат оговорку о том, что фактическое количество удаленных ЛУ зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента, выраженности жировой клетчатки, качества морфологического исследования препарата и иных факторов [6]. Таким образом, «стандартное» количество ЛУ является, скорее, ориентиром качества, нежели абсолютным нормативом.

Тем не менее отклонение от рекомендованного минимума имеет серьезные клинические и правовые последствия. С правовой точки зрения удаление ЛУ в количестве, меньшем рекомендованного минимума, может быть квалифицировано экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Верховный суд Республики Карелия по апелляционному определению СК по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 15 мая 2023 г. по делу №33-1596/2023 рассмотрел апелляционную жалобу сторон на решение Петрозаводского городского суда Республики Карелия против ГБУЗ РК «Республиканский онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В мае истцу была проведена операция по поводу ЗНО матки без удаления ЛУ, несмотря на выявленное их увеличение при обследовании. В декабре этого же года были обнаружены метастазы в ЛУ, что потребовало повторной операции и длительного последующего лечения. Таковое проведено с отступлением от клинических рекомендаций по лечению рака тела матки – при выявлении увеличенных регионарных ЛУ не была своевременно выполнена тазовая и поясничная лимфаденэктомия, что привело к повторному оперативному вмешательству и продолжительному лечению. Иск удовлетворен частично – с ответчика в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 300 000 руб.²²

Вместе с тем необходимо учитывать, что количество удаленных ЛУ определяется не только качеством хирургической работы, но и особенностями морфологического исследования операционного препарата. Как показали C. Yeh и соавт. (2021 г.), применение методики жирового клиренса позволяет увеличить количество выявляемых ЛУ в колэктомическом препарате: доля случаев с извлечением не менее 12 ЛУ увеличилась с 80 до 91% [26]. При недостаточном количестве удаленных ЛУ ответственность должна разделяться между хирургом и патоморфологом – обстоятельство, которое нечасто учитывается в судебной практике.

Порождать правовые споры может также выполненная лимфаденоктомия в объеме, превышающем рекомендованный. Так, расширенная лимфодиссекция D3 при раке желудка, латеральная лимфодиссекция при раке прямой кишки сопровождаются увеличением продолжительности операции, кровопотери и частоты послеоперационных осложнений [27]. В случаях, когда такая лимфодиссекция не предусмотрена предоперационным планом и ИДС, она может быть оспорена пациентом как выход за пределы согласованного вмешательства.

Отдельную и еще более острую проблему на стыке клинической и правовой оценок образуют не отступления от объема вмешательства, а нежелательные события, возникающие непосредственно в ходе операции.

Интраоперационные осложнения – нежелательные события, возникающие в ходе хирургического вмешательства, – представляют собой особенную зону наиболее острого конфликта между клинической и правовой оценками. В онкохирургии частота интраоперационных осложнений, по данным метаанализа K. Tevis и соавт. (2022 г.), составляет 5–15% для стандартных операций и 15–30% – для расширенных и комбинированных вмешательств [28].

С клинической точки зрения интраоперационные осложнения подразделяются на предотвратимые, обусловленные техническими ошибками хирурга, такие как ненадлежащий гемостаз, повреждение анатомических структур вследствие нарушения техники вмешательства, и непредотвратимые, обусловленные объективными факторами, – вариантная анатомия, выраженный спаечный процесс, патологическая хрупкость тканей при опухолевой инфильтрации, коагулопатия [29]. Данная классификация имеет принципиальное значение для правовой оценки, поскольку предотвратимое осложнение может свидетельствовать о дефекте оказания медицинской помощи, тогда как непредотвратимое осложнение является реализацией объективного хирургического риска.

Однако в практике судебно-медицинских экспертиз граница между предотвратимым и непредотвратимым осложнением часто проводится неоднозначно.

В решении Балашихинского городского суда Московской области по делу №2-1054/2025 родственники умершей пациентки обратились с иском к ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 500 000 руб., связав свои требования с осложнениями, возникшими в ходе хирургического вмешательства. В ходе операции возникло интраоперационное осложнение: повреждение тонкой кишки, обусловленное объективными техническими трудностями, – тотальным спаечным процессом в брюшной полости.

Осложнение было своевременно выявлено и устранено. Опираясь на заключение судебной экспертизы, суд установил, что осложнения не являлись следствием дефектов оказания медицинской помощи, поскольку операция выполнена технически верно, а действия врачей были своевременными и соответствовали стандартам; возникшие сложности обусловлены объективными факторами (спаечный процесс), а не виной медицинского персонала.

Суд также отметил, что интраоперационные осложнения являются возможным риском любого хирургического вмешательства. Поскольку причинно-следственная связь между действиями врачей и наступившими последствиями отсутствует, суд отказал в удовлетворении исковых требований в полном объеме²³.

Наличие неблагоприятного исхода или осложнения само по себе не свидетельствует о вине медицинской организации. Основанием для взыскания компенсации морального вреда является доказанный дефект оказания медицинской помощи, который в данном деле экспертизой установлен не был.

Соотнесение интраоперационных осложнений с содержанием ИДС является ключевым элементом правовой оценки. Если конкретное осложнение было указано в ИДС как возможное, то факт его наступления сам по себе не свидетельствует о ненадлежащем качестве помощи.

Напротив, если осложнение в ИДС не упоминалось, его наступление создает презумпцию нарушения права пациента на информированное согласие, даже если само вмешательство было выполнено технически безупречно.

Проведенный нами анализ 87 судебных решений по гражданским делам, связанным с качеством оказания онкохирургической помощи, позволил выявить следующие закономерности.

Так, по структуре исков наиболее частыми основаниями для обращения в суд являлись послеоперационные осложнения (41% случаев), неадекватный объем хирургического вмешательства (23%), нарушение процедуры информированного согласия (18%), необоснованный отказ от хирургического лечения (11%) и иные основания (7%).

По результатам рассмотрения иски были удовлетворены полностью или частично только в 38% случаев, отказано в удовлетворении – в 52% случаев, прекращены производством, в том числе в связи с заключением мирового соглашения, в 10% случаев.

В 94% случаев суды назначали комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. При вынесении решения суды следовали выводам экспертизы в 89% случаев. В 17% случаев назначали повторную или дополнительную экспертизу, что явно свидетельствует о значительном числе спорных заключений.

При проведении экспертизы в 67% случаев эксперты оценивали соответствие действий хирурга клиническим рекомендациям, но при этом в 28% из них они указывали на формулировки рекомендаций, допускающие вариативность действий. В 33% случаев эксперты основывали свои выводы преимущественно на данных медицинской литературы и собственном клиническом опыте, что свидетельствует о сохраняющейся роли «обычаев медицинской практики» наряду с формализованными стандартами.

Согласно данным литературы среди всех исков к медицинским организациям на долю онкологических больных приходится 14%. В 62,5% случаев суд встает на сторону пациента, причем сумма компенсации составляет от 50 000 до нескольких миллионов рублей [5].

Данное обстоятельство позволяет сделать вывод о том, что судебная система де-факто признает широкие пределы врачебного усмотрения при выборе объема онкохирургического вмешательства, концентрируя правовую оценку на качестве исполнения принятого решения, а не на самом решении. Однако в гражданско-правовых спорах граница между «решением» и «исполнением» проводится менее четко, что создает правовую неопределенность.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать ряд концептуальных положений, значимых для теории медицинского права и повседневной клинической практики онколога-хирурга.

Прежде всего проведенный анализ подтверждает, что принцип «по своему усмотрению» в онкохирургии является органической характеристикой самой хирургической деятельности. Это обусловлено объективной невозможностью полной предоперационной верификации интраоперационных условий. Приведенные данные R. Harisi и соавт. (2008 г.) о расхождении клинического и патоморфологического стадирования при колоректальном раке наглядно демонстрируют масштаб проблемы. Так, клиническое значение Т совпадало с хирургическим в 75,2% случаев, а наибольший вклад в расхождение вносит оценка состояния регионарных ЛУ – 67,3% случаев. Полное совпадение cTNM и pTNM достигается только в 76,1% случаев [17]. Сходную закономерность отражают и данные о несоответствии размеров опухоли легкого по данным компьютерной томографии и при патологическом исследовании [18]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что едва ли не каждый четвертый хирург-онколог, приступая к плановому вмешательству, оказывается перед необходимостью интраоперационной коррекции тактики. Попытка полной элиминации врачебного усмотрения путем детальной алгоритмизации каждого шага операции не только технически невозможна, но и клинически опасна, поскольку лишает хирурга адаптивности к непредвиденным обстоятельствам. Высказывание A. Gawande о хирургии как практике в условиях неопределенности в этом смысле сохраняет полную актуальность [2].

Вместе с тем сопоставление проанализированной судебной практики выявляет ключевую проблему правоприменения: разграничение правомерного усмотрения и ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей часто проводится ретроспективно – по наступившему результату, что противоречит самой природе врачебного решения, принимаемого в условиях дефицита времени и неполноты информации. Рассмотренные дела позволяют утверждать, что правовая оценка решений, принятых хирургом «по своему усмотрению», должна основываться не на исходе, а на обоснованности действий на момент их совершения. Дело Узловского городского суда демонстрирует именно такой подход: суд оценивал не сам факт отступления от устно оговоренного объема операции, а совокупность обстоятельств, подтверждавших клиническую оправданность решения – выявленную интраоперационно картину, подозрительную на злокачественный процесс, соблюдение принципа онкологической радикальности и отсутствие дефектов хирургической техники.

Особого внимания заслуживает выявленная в ходе исследования необходимость разграничения звеньев лечебно-диагностического процесса. Онкология неразрывно связана с морфологией, а решение о расширении объема вмешательства нередко принимается интраоперационно на основании экспресс-гистологического исследования. Сопоставление дел Коми республиканского клинического онкологического диспансера и дела №2-869/2025 (Октябрьский районный суд г. Улан-Удэ) показывает принципиально различные подходы к распределению ответственности²⁴. В первом случае ответственность была возложена на медицинскую организацию, оказывавшую хирургическое лечение, тогда как во втором суд корректно прошел по всей цепочке принятия клинического решения и возложил ответственность на источник ошибки – патологоанатомическое бюро, допустившее гипердиагностику. Добросовестное следование хирурга ошибочному морфологическому заключению исключает его вину, поскольку первопричина тяжких последствий лежит на диагностическом, а не на лечебном звене. Это подтверждает, что правовая оценка правомерности расширения объема онкологической операции невозможна без учета тесной связи хирургии и морфологии.

Существенное значение имеет институт ИДС, который в онкохирургии должен трансформироваться из формального документа в инструмент совместного предоперационного планирования. Сопоставление дел Шахтинского городского суда²⁵ и Саратовского областного суда²⁶ выявляет важнейшую закономерность: дефект ИДС приобретает самостоятельное правовое значение даже при технически безупречно выполненной операции. В саратовском деле основанием для компенсации морального вреда послужило исключительно отсутствие в согласии сведений о риске лимфостаза при полностью верной тактике и качественно выполненном вмешательстве. Это означает, что согласие должно заблаговременно предусматривать возможность интраоперационного расширения объема, содержать разъяснение конкретных рисков, включая риски гипердиагностики при экспресс-гистологии, а также информацию об альтернативе отсроченного решения по результатам планового морфологического исследования. В случае, когда клиническое состояние пациента это позволяет, предпочтительной как с клинической, так и с правовой точки зрения является двухэтапная тактика, снижающая риск необратимого удаления органа.

Наконец, проведенный анализ свидетельствует о том, что оценка адекватности объема лимфодиссекции не может сводиться к механическому сопоставлению фактического числа исследованных узлов с рекомендованным минимумом, установленным классификацией TNM 8-го пересмотра. Как показали данные о влиянии методики жирового клиренса на количество выявляемых ЛУ [26], результат зависит не только от качества хирургической работы, но и от методики морфологического исследования препарата. Дело Верховного суда Республики Карелия²⁷ подтверждает, что отклонение от рекомендованного объема лимфаденэктомии при наличии объективных показаний квалифицируется как дефект помощи; между тем ответственность за достижение «стандартного» количества ЛУ должна разделяться между хирургом и патоморфологом – обстоятельство, недостаточно учитываемое в судебной практике. Анализ интраоперационных осложнений (дело Балашихинского городского суда²⁸) дополнительно подтверждает, что само по себе наступление неблагоприятного исхода не свидетельствует о вине медицинской организации, если осложнение является реализацией объективного хирургического риска, а не следствием доказанного дефекта помощи.

Заключение

Принцип «по своему усмотрению» в онкохирургии представляет собой необходимый элемент клинической практики, обусловленный объективной сложностью и вариабельностью хирургического лечения ЗНО. Данный принцип находит отражение в многочисленных формулировках клинических рекомендаций, допускающих вариативность хирургической тактики, однако его правовое регулирование остается фрагментарным и непоследовательным.

Проведенный анализ позволяет сформулировать следующие выводы и рекомендации.

Клинические рекомендации по хирургическому лечению ЗНО должны содержать более четкие алгоритмы принятия решений при типичных интраоперационных ситуациях – обнаружении большей распространенности опухолевого процесса, сопутствующей хирургической патологии, вариантной анатомии, – включая указание на показания и противопоказания к расширению объема вмешательства. При принятии решения формулировки «по усмотрению лечащего врача» должны сопровождаться перечнем критериев, подлежащих учету. Решение о выполнении расширенного вмешательства, выходящего за рамки стандартизированного объема, не должно приниматься оперирующим хирургом единолично и подлежит рассмотрению на врачебном консилиуме с обязательной фиксацией медицинских показаний в документации.

Необходимо совершенствование формы и содержания ИДС в онкохирургии с включением в него описания предполагаемого объема операции, возможных вариантов расширения вмешательства, перечня конкретных осложнений с указанием их частоты, а также получение отдельного волеизъявления пациента на возможное изменение хирургической тактики при определенных интраоперационных обстоятельствах. Именно содержательная полнота согласия, а не сам факт его наличия, выступает решающим инструментом распределения рисков между пациентом и медицинской организацией.

Протокол операции в онкохирургии должен содержать подробное описание оснований для каждого отклонения от предоперационного плана, включая данные интраоперационной ревизии, результаты срочного морфологического исследования и описание обнаруженных анатомических вариантов. Качество документирования является ключевым фактором правовой защиты хирурга.

Судебная оценка решений хирурга-онколога должна основываться на стандарте «разумного хирурга» и принципе оценки предварительного действия, с привлечением экспертов, имеющих клинический опыт в соответствующей области онкохирургии. Целесообразна разработка на уровне профессиональных ассоциаций методических рекомендаций по экспертной оценке качества онкохирургической помощи, а также корректное разграничение ответственности между хирургическим и морфологическим звеньями лечебно-диагностического процесса.

Необходимо законодательное закрепление понятия «обоснованный медицинский риск» применительно к медицинской деятельности, которое обеспечило бы правовую защиту врача, принявшего обоснованное решение в условиях интраоперационной неопределенности, вне зависимости от наступившего результата.

Дальнейшее развитие правового регулирования врачебного усмотрения в онкохирургии должно идти по пути не элиминации, а упорядочения дискреции, обеспечивающего баланс между стандартизацией и персонализацией медицинской помощи, между автономией пациента и профессиональной компетенцией хирурга, между правовой определенностью и клинической целесообразностью.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Н.А. Огнерубов – концептуализация, формальный анализ, написание – первоначальный вариант, написание – рецензирование и редактирование; И.В. Поддубная– концептуализация, написание – рецензирование и редактирование; А.К. Аллахвердиев, Л.Г. Бабичева, М.И. Волкова, И.В. Колядина, Р.И. Князев, В.К. Лядов, С.Н. Неред, С.О. Подвязников, И.В. Сагайдак – написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. N.A. Ognerubov – conceptualization, formal analysis, writing – a draft, writing – reviewing and editing; I.V. Poddubnaya – conceptualization, writing – reviewing and editing; A.K. Allakhverdiev, L.G. Babicheva, M.I. Volkova, I.V. Kolyadina, R.I. Knyazev, V.K. Lyadov, S.N. Nered, S.O. Podvyaznikov, I.V. Sagaydak – writing – reviewing and editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

 

¹ Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. 25.12.2025). Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=505264.

² См.: Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. 25.12.2025); ст. 41 Конституции РФ. Режим доступа: https://base.garant.ru/10103000/6f6a564ac5dc1fa713a326239c5c2f5d/

³ См.: Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. 25.12.2025). Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=505264.

⁴ Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 28.11.2025). Режим доступа: https://gvkg.rosguard.gov.ru/uploads/2026/02/federalnyjj_zakon_ot_29112010_n_326fz_red_ot_28112025.pdf

⁵ Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 №2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов».

⁶ Ст. 20, 41 Конституции Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020). Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/

⁷ См.: Ст. 70. Лечащий врач. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

⁸ Ст. 70. Лечащий врач. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 25.12.2023). Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/2c37eeb7b3dac431acdf6e9b8c50416f260213ed/; ст. 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 25.12.2023). Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/779a1ee49963857f934a022d4205d1a1f1aac997

⁹ Ст. 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2025). Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/0b1cadf39ebeb0f1fed2ef0b8ebab5973197d7f1/

¹⁰ Апелляционное определение №33-1619/2024 33-31/2025 от 15 декабря 2025 г. Калининградский областной суд. Режим доступа: https://sudact.ru/regular/doc/j7ZU19Xy5uJj/?regular-txt=%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%88%.

¹¹ Решение №2-1178/2019 2-7/2020 2-7/2020(2-1178/2019;)~М-1202/2019 М-1202/2019 от 26 января 2020 г. по делу №2-1178/2019. Узловский городской суд. Режим доступа: https://sudact.ru/regular/doc/Aup2Ck7nWubE/?regular-txt=%D1%8.

¹² Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 13 января 2025 г. по делу №8Г-22421/2024[88-150/2025-(88-22887/2024)]. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/345196364/paragraph/1/doclist/2472/4/0/0/информированное%20согласие%20при%20хирургическом%20лечении%20рака:0

¹³ Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 05 октября 2022 г. по делу №8Г-13821/2022[88-14348/2022]. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/330527342/paragraph/1/doclist/5470/

¹⁴ Дело №2-32/2019 Химкинский городской суд Московской области. Режим доступа: https://судебныерешения.рф/42185514/extended.

¹⁵ Решение Октябрьского районного суда г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 9 октября 2025 г. по делу №2-869/2025. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/349169556/paragraph/1/doclist/6108/3/0/0/%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%BD%D1%8F%D1%8F%20%D0%BB%D0%BE%D0%B1%D1%8D%D0%BA%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%8F:3).

¹⁶ См.: Ст. 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

¹⁷ Решение Шахтинского городского суда Ростовской области от 21 августа 2023 г. по делу №2-2016/2023. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/335674481/paragraph/1:0.

¹⁸ Апелляционное определение СК по гражданским делам Саратовского областного суда от 17 октября 2024 г. по делу №33-9610/2024. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/342787095/paragraph/1:0

¹⁹ См.: Ст. 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

²⁰ Приказ Минздрава России от 12 ноября 2021 г. №1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=407548.

²¹ Апелляционное определение СК по гражданским делам Тульского областного суда от 29 мая 2023 г. по делу №33-1387/2023. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/334250486/paragraph/1/doclist/21235/17/0/0/повреждение%20врачом%20нерва%20во%20время%20операции:0.

²² Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 15 мая 2023 г. по делу №33-1596/2023. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/333734639/paragraph/1/doclist/4089/14/0/0/удаление%20лимфатических%20узлов%20при%20раке:0.

²³ Решение Балашихинского городского суда Московской области от 6 ноября 2025 г. по делу №2-1054/2025. Режим доступа: https://arbitr.garant.ru/#/document/349405425/paragraph/1/doclist/8902.

²⁴ См.: Решение Октябрьского районного суда г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 9 октября 2025 г.

²⁵ См.: Решение Шахтинского городского суда Ростовской области от 21 августа 2023 г. по делу №2-2016/2023.

²⁶ См.: Апелляционное определение СК по гражданским делам Саратовского областного суда от 17 октября 2024 г. по делу №33-9610/2024.

²⁷ См. Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 15 мая 2023 г. по делу №33-1596/2023.

²⁸ См.: Решение Балашихинского городского суда Московской области от 6 ноября 2025 г. по делу №2-1054/2025.

About the authors

Nikolai A. Ognerubov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4045-1247

D. Sci. (Med.), D. Sci. (Jur.)

Russian Federation, Moscow

Arif K. Allakhverdiev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8378-2738

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Lali G. Babicheva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8290-5564

Cand. Sci. (Med.), Assos. Prof.

Russian Federation, Moscow

Maria I. Volkova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Moscow State Budgetary Healthcare Institution «Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department»

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7754-6624
SPIN-code: 8942-0678

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Rostislav I. Knyazev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6341-0897
SPIN-code: 2512-6000

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina V. Kolyadina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1124-6802

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir K. Lyadov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Moscow State Budgetary Healthcare Institution «Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department»; Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7281-3591

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow; Novokuznetsk

Sergey N. Nered

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5403-2396

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Sergey O. Podvyaznikov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1341-0765

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Igor V. Sagaydak

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7659-3365

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina V. Poddubnaya

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0995-1801

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files