Surgical management of colorectal cancer with the Da Vinci Xi robotic system: A single-center experience

Full Text

Введение

Хирургия – основа лечения неметастатического колоректального рака (КРР) и необходима (изолированно или в комбинации с иными методами) почти 88% пациентов [1, 2]. Именно методически верно выполненная резекция толстой кишки определяет непосредственные и отдаленные результаты лечения [3, 4]. В последние десятилетия применение лапароскопических технологий стало стандартом хирургического лечения КРР, что позволило четко определить ограничения такого подхода: двухмерная визуализация, недостаточная приспособленность инструментов для работы в узких пространствах, тремор рук хирурга, зависимость качества экспозиции от опыта и квалификации ассистента. Появление робот-ассистированной хирургии стало ответом на данные вызовы. Первая публичная демонстрация роботической системы Da Vinci (Intuitive Surgical, США) состоялась в 2001 г. при выполнении «трансатлантической» холецистэктомии [5].

Ряд клинических исследований продемонстрировал преимущества роботической техники при резекциях прямой кишки: снижение кровопотери и частоты конверсий [6–8]. Систематические обзоры указывают на сопоставимую или меньшую по сравнению с лапароскопическими резекциями частоту послеоперационных осложнений и сокращение сроков госпитализации [9]. В онкохирургии особое значение приобретает качество мезоректумэктомии: роботический доступ ассоциирован с более низкой частотой позитивного циркулярного края резекции [10, 11]. В то же время остаются недостаточно изученными предикторы развития осложнений на этапе внедрения роботической хирургии КРР в рутинную практику специализированного онкологического отделения.

В связи с этим целью исследования стало изучение начального опыта применения роботической системы Da Vinci Xi при лечении КРР в Онкологическом центре №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ».

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы результаты лечения 157 больных локализованным КРР, которым проводилось хирургическое лечение с использованием роботической хирургической техники с августа 2024 г. по декабрь 2025 г. в Онкологическом центре № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ».

Оперативные вмешательства проводились с применением роботизированного хирургического комплекса Da Vinci Xi («Intuitive Surgical, Inc.», США), комплектов электрохирургического оборудования Medtronic (США) и ERBE (Германия). Операции выполнялись онкологами-хирургами, прошедшими специализированное обучение и имевшими значительный (не менее 50 вмешательств) опыт мини-инвазивных хирургических операций при КРР.

Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Table 1. Patient characteristics

Характеристика пациентов	Значение
Пол (муж/жен), абс. (%)	61/96 (38/62)
Возраст (min–max), лет	62 (36–85)
ИМТ (min–max), кг/м2	28,4 (18,5–45,7)
Локализация опухолей, абс. (%)
слепая и восходящая кишка	6 (3,9)
печеночный изгиб и поперечная ободочная кишка	4 (2,6)
селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка	10 (6,2)
сигмовидная кишка	47 (30)
ректосигмоидный переход	29 (18,5)
верхнеампулярный отдел прямой кишки	20 (12,7)
среднеампулярный отдел прямой кишки	22 (14)
нижнеампулярный отдел прямой кишки	19 (12,1)
сT 1-2	41 (26)
сT 3-4	116 (74)
cN+	95 (60,5)

Примечание. сT – глубина инвазии первичной опухоли, cN – статус регионарных лимфатических узлов.

 

Следует отметить, что у абсолютного большинства пациентов опухоль локализовалась в сигмовидной или прямой кишке (n = 137, 87,2%), что связано не только со спецификой заболеваемости, но и с удобством использования роботической хирургической системы при операциях на органах малого таза. Обращает на себя внимание, что мы не стремились производить отбор пациентов по индексу массы тела (ИМТ): медиана ИМТ составила 28,4 кг/м², однако на начальном этапе ограничивали выполнение роботических операций у пациентов старческого возраста.

Методология операций совпадала с традиционными принципами выполнения резекций толстой кишки при раке: в ходе оперативного вмешательства проводилась стандартная D2-лимфодиссекция с клипированием питающей артерии соответственно локализации опухолевого процесса. При наличии измененных лимфоузлов выполнялась расширенная D3-лимфодиссекция.

Препарат извлекали через мини-лапаротомный доступ по Пфанненштилю. В 123 (78,4%) случаях сформирован аппаратный интракорпоральный анастомоз. При наличии показаний формировалась протективная стома. Сформировано 9 (19,5%) петлевых илеостом и 37 (80,5%) петлевых трансверзостом. Выбор варианта протективной стомы оставался за хирургом.

Выполнено 5 комбинированных вмешательств: 3 операции с резекцией мочевого пузыря, 1 с экстирпацией матки с придатками, 2 с удалением яичника. Также 7 пациентам проведены симультанные операции: 1 операция с резекцией желудка по поводу рака желудка и 6 операций с резекцией печени по поводу метастаза. В обструктивном варианте выполнено 7 вмешательств.

Характеристика операций представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика операций

Table 2. Surgery characteristics

Вид операции	Число пациентов, абс. (%)
Передняя резекция прямой кишки с протективной стомой	40 (25,5)
Передняя резекция прямой кишки	45 (28,7)
Резекция сигмовидной кишки	41 (26,3)
Гемиколэктомия справа	9 (5,6)
Гемиколэктомия слева	9 (5,6)
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с протективной стомой	6 (3,8)
Экстирпация прямой кишки	7 (4,5)

 

Статистические методы

В процессе исследования изучалась частота развития послеоперационных осложнений, их тяжесть в соответствии с классификацией Clavien–Dindo [12], оценивались кумулятивный индекс послеоперационных осложнений (Comprehensive Complication Index – CCI) [13] и послеоперационная летальность в течение 30 сут после операции.

Количественные данные обобщены и представлены в виде среднего арифметического взвешенного со стандартной ошибкой среднего для нормально распределенных величин, в виде квартильных оценок для ненормально распределенных величин, а также в процентном соотношении.

Для сравнения двух независимых групп по количественному или порядковому признаку использовался тест Манна–Уитни.

Для исследования влияния клинических факторов (потенциальных предикторов) на частоту осложнений использована модель пропорциональных рисков Кокса. Анализ проводился в 2 этапа. На I этапе проводили серию однофакторных регрессионных анализов с определением факторов, оказывающих достоверное влияние на частоту осложнений. При проведении многофакторного анализа (II этап) в модель включали те предикторы, которые в однофакторном анализе показали уровень значимости р < 0,05.

Различия считали значимыми при p < 0,05.

Статистическая обработка выполнялась при помощи программного пакета R (версия 4.3.2).

Результаты

В 2 случаях потребовалась конверсия доступа. Причинами конверсии стали большой размер опухоли и ранение магистральной артерии. Длительность операции составила от 110 до 767 мин с медианой 265 мин. Интраоперационная кровопотеря – от 50 до 400 мл с медианой 50 мл. Длительность послеоперационного койко-дня – от 4 до 48 сут с медианой 7 сут. В отделение реанимации и интенсивной терапии после операции переведены только 67 (43%) пациентов.

Непосредственные результаты выполненных операций представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Непосредственные результаты выполненных операций

Table 3. Immediate surgical outcomes

Показатель	Значение
Время операции (min–max), мин	265 (110–767)
Интраоперационная кровопотеря (min–max), мл	50 (50–400)
Конверсия доступа, абс. (%)	2 (1,3)
Послеоперационный койко-день (min–max), сут	7 (4–48)
Количество удаленных лимфоузлов (min–max)	15 (4–114)
Несостоятельность анастомоза, абс. (%)	10 (6,4)
Качество мезоректумэктомии после передней резекции прямой кишки, абс. (%)
R0	90 (98,9)
R1	1 (1,1)

 

В послеоперационном периоде осложнения развились у 38 (24%) пациентов. Структура осложнений по Clavien–Dindo представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Осложнения по Clavien–Dindo

Table 4. Clavien–Dindo complications

Степень тяжести по Clavien–Dindo	Абс. (%)
I–II (легкая)	16 (42,1)
IIIа	13 (34,2)
IIIb	7 (18,5)
IV	1 (2,6)
V	1 (2,6)

 

Несостоятельность межкишечного анастомоза зафиксирована в 10 (6,7%) случаях, включая 3 случая выполнения повторной операции и 2 случая разобщения анастомоза. В остальных случаях несостоятельность колоректального анастомоза выявлена при рентгенологическом исследовании и купирована консервативно на фоне сформированной ранее протективной стомы. Повторные хирургические вмешательства выполнены у 2 больных по поводу внутрибрюшных гематом, у 1 больного по поводу спаечной кишечной непроходимости и у 1 больного по поводу несостоятельности швов мочевого пузыря. В течение 30 сут после операции зафиксирован 1 летальный исход на фоне перитонита после перфорации острой язвы тощей кишки.

Для больных, имевших осложнения в послеоперационном периоде, рассчитан CCI – среднее значение составило 30,8 (8,7–100) балла, медиана – 27,6 балла.

При проведении однофакторного анализа методом логистической регрессии статистически значимыми предикторами развития осложнений в послеоперационном периоде стали мужской пол, длительность операции, интраоперационная кровопотеря (табл. 5). Пороговые значения, повышающие риск развития послеоперационных осложнений для интра-операционной кровопотери и длительности операции, – 125 мл и 332 мин соответственно.

 

Таблица 5. Результаты однофакторного анализа осложнений роботических операций

Table 5. Results of univariate analysis of robotic surgery complications

Показатель	ОШ	95% доверительный интервал	p
Возраст	1,08	1,02–1,15	0,97
Пол (мужской)	3,5	1,5–8,4	0,03
ИМТ	0,95	0,89–1,03	0,364
Опыт хирурга	1,03	0,98–1,01	0,16
Комбинированные операции	2,6	0,8–8,1	0,09
Интраоперационная кровопотеря	1,01	1,002–1,02	0,008
Размер опухоли	1,01	0,98–1,01	0,87
Длительность операции	1,004	1,0008–1,008	0,01

 

При проведении многофакторного анализа с включением предикторов, показавших статистическую значимость на этапе однофакторного анализа, значимыми факторами риска остались интраоперационная кровопотеря [отношение шансов (ОШ) 1,004; р = 0,03] и мужской пол (ОШ 2,99; р = 0,01).

Нами проведен анализ зависимости непосредственных результатов операций от опыта хирурга. Прямой зависимости частоты осложнений от количества выполненных хирургом роботических операций не выявлено (р = 0,3), что, возможно, связано с тем, что операции на роботической системе выполнялись опытными хирургами. В то же время отмечена обратная зависимость длительности операции от количества выполненных хирургом ранее роботических операций (р = 0,017). На длительность операции также достоверное влияние оказывал ИМТ больного (р = 0,003) и комбинированный характер операции (р < 0,0001).

Обсуждение

Робот-ассистированная хирургия представляет собой закономерный этап эволюции малоинвазивных вмешательств. При сохранении общих хирургических принципов существуют ключевые технические отличия, требующие освоения. Позиционирование роботических портов отличается от лапароскопического: критерием адекватности установки служит максимальная амплитуда движений манипуляторов и отсутствие их «конфликта» в зоне диссекции [14].

К преимуществам технологии относят высокую маневренность инструментов, трехмерное изображение высокой четкости, фильтрацию тремора и возможность масштабирования движений хирурга с консоли до микрохирургической точности [15, 16]. Это позволяет безопасно работать с сосудами, нервами и вегетативными сплетениями, что критически важно при нервосберегающих операциях.

Недостатки включают отсутствие тактильной обратной связи, статичность операционного поля и необходимость лапароскопического висцеролизиса при выраженном спаечном процессе [17]. Основным ограничением остается высокая стоимость оборудования и расходных материалов, сдерживающая широкое внедрение методики, однако в последнее время усилия Департамента здравоохранения г. Москвы по оснащению онкологических стационаров города роботическими системами позволили резко увеличить количество выполняемых вмешательств. Фармакоэкономическую оценку этого решения на уровне городского здравоохранения с учетом потенциального снижения числа осложнений и улучшения качества жизни пациентов еще предстоит провести.

Предшествующий опыт выполнения мини-инвазивных операций при КРР, по нашему мнению, способствует ускоренному освоению хирургической роботической системы.

Без сомнения, на самом раннем этапе выполнения роботических операций проводился отбор пациентов по общесоматическому статусу и распространенности опухолевого процесса, однако доля пациентов с ранними формами КРР составила лишь 26%. Общая частота осложнений 24%, включая 14% тяжелых осложнений и 0,6% 30-суточной летальности, с нашей точки зрения, демонстрирует безопасность роботической хирургии рака толстой кишки даже на этапе внедрения технологии в рутинную практику специализированных онкологических учреждений г. Москвы. Отсутствие зависимости частоты возникновения осложнений от количества выполненных хирургом роботических операций может свидетельствовать о потенциальном расширении показаний к проведению роботических операций на уровне региона с учетом накопленного специалистами-онкологами опыта выполнения лапароскопических операций.

Первоначальный опыт применения хирургической роботической системы демонстрирует значительный потенциал технологии, однако для объективной оценки ее преимуществ, недостатков и определения места в клинической практике необходимы дальнейшие многоцентровые проспективные, в том числе рандомизированные исследования.

Заключение

Начальный опыт хирургов нашей клиники демонстрирует возможность достаточно быстрого и уверенного освоения хирургической роботической системы Da Vinci Xi в колоректальной хирургии с достижением приемлемых непосредственных результатов лечения локализованного КРР при условии наличия у оператора достаточного опыта в мини-инвазивной хирургии КРР.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.К. Лядов – управление проектом, надзор, рецензирование и редактирование; Д.В. Ерыгин – ресурсы; Д.В. Сидоров – ресурсы; А.С. Невров – курация данных; М.Р. Гарипов – первоначальный вариант – написание; А.Н. Москаленко – формальный анализ; В.Н. Галкин – надзор.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.K. Lyadov – project management, supervision, review, and editing; D.V. Erygin – resources; D.V. Sidorov – resources; A.S. Nevrov – data curation; M.R. Garipov – draft writing; A.N. Moskalenko – formal analysis; V.N. Galkin – supervision.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Vladimir K. Lyadov

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7281-3591
SPIN-code: 5385-7889

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow; Novokuznetsk

Dmitriy V. Erygin

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7278-8525

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitry V. Sidorov

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0123-7953

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Andrey S. Nevrov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7054-9440

Med. Resident

Russian Federation, Moscow

Marat R. Garipov

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Author for correspondence.
Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9282-5509

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexey N. Moskalenko

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2499-6637

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vsevolod N. Galkin

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Email: mar.gari2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6619-6179

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files