First experience of robotic minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer. Retrospective study

Full Text

Введение

Робот-ассистированные резекции пищевода за последние 10–15 лет превратились из экспериментальной методики в важную часть арсенала хирургов при лечении рака пищевода (РП). В зарубежной практике продемонстрированы сопоставимые онкологические результаты с открытыми и классическими малоинвазивными операциями при снижении количества послеоперационных осложнений [1]. Первые сообщения о малоинвазивных резекциях пищевода появились в 1990-х годах, однако широкий переход к робот-ассистированным резекциям начался уже в 2000-х годах с развитием систем типа da Vinci и расширением показаний к малоинвазивным вмешательствам при РП. Робот-ассистированная резекция пищевода стала логическим этапом эволюции: она сохранила преимущества лапароскопии и торакоскопии, но расширила технические возможности хирурга за счет 3D-визуализации и высокой маневренности инструментов [2].

К ключевым технологическим преимуществам системы относятся:

• трехмерная HD-визуализация с 10-кратным увеличением, позволяющая лучше различать сосудисто-нервные структуры и фасциальные слои;
• артикулируемые инструменты с семью степенями свободы (EndoWrist), имитирующие движения кисти и обеспечивающие тонкую диссекцию и наложение швов в труднодоступных зонах;
• фильтрация физиологического тремора и масштабирование движений, что снижает риск травмы крупных сосудов и дыхательных путей при лимфодиссекции вокруг трахеи и возвратных гортанных нервов;
• эргономика для хирурга (сидячее положение, удобные консоли), что уменьшает утомляемость при длительных вмешательствах на пищеводе.

Эти характеристики особенно важны при выполнении расширенной лимфодиссекции, в том числе по ходу возвратных гортанных нервов, когда требуется прецизионная диссекция в условиях ограниченного пространства [3].

Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения пациентов, страдающих РП, при использовании робот-ассистированных малоинвазивных резекций.

Материалы и методы

Нами проведен анализ первой серии робот-ассистированных резекций при РП, которые выполнены на базе ГБУЗ «Московская онкологическая больница №62» и ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» за период 2024–2025 гг.

Всего прооперированы 13 пациентов. Показанием к робот-ассистированной резекции пищевода являлся локализованный или местно-распространенный РП (T1–T3, N0–N1) после проведения неоадъювантной химиолучевой или химиотерапии.

Методика операции: этапы робот-ассистированной резекции пищевода.

Общие принципы выполнения резекций пищевода были сходны в обоих клинических учреждениях и включали последовательные абдоминальный и грудной этапы при операции Льюиса с добавлением шейного этапа при операции МакКеона.

Абдоминальный этап:

• диагностическая лапароскопия/робот-ассистированная ревизия, оценка резектабельности и исключение перитонеальных метастазов;
• мобилизация желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и формированием узкого желудочного трансплантата экстра- или интракорпорально при помощи сшивающе-режущих степлеров с укрытием линии механического шва серозно-мышечным швами;
• лимфодиссекция по малой кривизне, вдоль чревного ствола, левой желудочной артерии и печеночной артерии.

Торакальный этап:

• робот-ассистированная мобилизация грудного отдела пищевода с лимфодиссекцией в параэзофагеальных, бифуркационных лимфоузлах (л/у) и л/у по ходу возвратных гортанных нервов под адекватным визуальным контролем;
• диссекция, клипирование грудного лимфатического протока с резекцией протока на протяжении при распространенности опухоли Т3;
• резекция пищевода с достаточным проксимальным (5–8 см) отступом.

При формировании внутриплеврального анастомоза во время операции Льюиса использована модифицированная нами методика анастомоза Давыдова. При операции МакКеона и формировании анастомоза на шее использовалась методика как Давыдова, так и Azagra.

Результаты

Общая характеристика и предоперационные данные суммированы в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, абс. (%)

Table 1. General characteristics of patients, n (%)

Показатель	Малоинвазивные роботические резекции пищевода (n = 13)
Возраст, лет	60,0 (Q1–Q3 51,0–68,5)
Мужчины	10 (76,9)
Женщины	3 (23,1)
ECOG 0	7 (53,8)
ECOG 1	6 (46,2)
Стадия заболевания
IB	1 (7,7)
IIB	2 (15,3)
IIIA	5 (38,5)
IIIB	5 (38,5)
Плоскоклеточный рак	10 (76,9)
Аденокарцинома	3 (23,1)

 

Средний возраст пациентов составил 60,0 года (Q1–Q3 51,0–68,5). Преобладали пациенты мужского пола (76,9%). Функциональный статус перед хирургическим вмешательством определялся по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по шкале ECOG. Из проанализированной серии пациентов 7 (53,8%) человек не имели функциональных нарушений, а 6 (46,2%) – легкие нарушения функционального статуса, соответствующие ECOG 1. Анализ гистологической структуры опухолей пищевода показал преобладание плоскоклеточного варианта рака, который отмечен у 10 (76,9%) пациентов. Подавляющее большинство пациентов имели местно-распространенную форму РП: у 10 (77%) пациентов – III стадия заболевания. Двенадцать (92%) пациентов получали предоперационное противоопухолевое лечение в вариантах неоадъювантной химиотерапии и предоперационного химиолучевого лечения.

Наиболее частым вмешательством стала операция Льюиса – 8 (61,5%) случаев. В 5 (38,5%) случаях выполнена операция МакКеона. Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 424,2 ± 132,2 мин (95% доверительный интервал 344,2–504,1). Учитывалось все время от первого разреза до последнего шва на кожу и включало время на смену положения тела пациента между этапами и ре-докингом роботической системы. Интраоперационная кровопотеря составила 96,2 мл (Q1–Q3 50–100). Период нахождения в отделении реанимации после операции – 3 сут (Q1–Q3 1–2,5). В послеоперационном периоде самым частым осложнением явилась пневмония: зафиксирована у 3 (23%) пациентов. Наиболее тяжелым осложнением стала несостоятельность эзофагогастроанастомоза, развившись в 2 (15%) случаях, в 1 случае, после операции Льюиса, несостоятельность эзофагогастроанастомоза привела к летальному исходу. Таким образом, летальность составила 7,7%. Во всех случаях удалось добиться R0-резекции.

Обсуждение

РП остается актуальной проблемой современной онкологии. Это заболевание характеризуется крайне злокачественным течением и высокой смертностью. Единственным радикальным методом лечения длительное время является хирургическое вмешательство в объеме резекции пищевода. Роботические резекции по поводу РП за последние 10–15 лет превратились из экспериментальной методики в один из стандартных вариантов малоинвазивной хирургии [4].

Современное состояние характеризуется быстрым распространением роботических резекций пищевода в крупных центрах Азии, Европы и США на фоне общей тенденции к минимально инвазивной хирургии пищевода [5]. Роботическая платформа (чаще всего система da Vinci) обеспечивает трехмерную HD-визуализацию, масштабирование изображения, фильтрацию тремора и инструменты с 7 степенями свободы, что особенно важно при манипуляциях в узком средостении и при лимфодиссекции вдоль возвратных гортанных нервов. Опубликованные показатели продолжительности роботических резекций пищевода довольно вариабельны (от 204 до 490 мин) [6, 7]. Это, вероятно, связано с относительно новым характером методики роботических резекций пищевода по сравнению с открытыми или тораколапароскопическими вмешательствами. Средняя продолжительность операций в нашей серии составила 424,2 ± 132,2 мин (95% доверительный интервал 344,2–504,1), что соответствует данным литературы.

По оценкам некоторых авторов, кровопотеря при тораколапароскопической резекции пищевода и роботической резекции пищевода составляет от 100 до 350 мл и от 120 до 331 мл соответственно, тогда как во время открытой операции она колеблется от 200 до 500 мл [8]. Средняя кровопотеря при роботических резекциях, по нашим данным, – 96,2 мл (Q1–Q3 50–100).

Частота несостоятельности эзофагогастроанастомоза при тораколапароскопической резекции, роботической резекции и при открытой операции, по разным данным, составляет от 2,1 до 13,2%, от 3,0 до 24,1% и от 7,0 до 25,3% соответственно [9–11]. Интересно, что частота несостоятельности в 24,1% случаев при роботических резекциях обнаружена в рандомизированном контролируемом исследовании ROBOT, где также выявлена аналогично высокая частота утечек среди открытой эзофагэктомии (20,0%) [12]. В этом исследовании выполнялась операция МакКеона с анастомозом на шее. Частота несостоятельности эзофагогастроанастомоза в нашей серии составила 2 (15%) случая .

При сравнении роботических и открытых резекций пищевода в части послеоперационной летальности в одном ретроспективном исследовании сообщалось об особенно высоком показателе при открытых вмешательствах – 13,3% (4,0% – при роботической резекции) [13]. Довольно высокий показатель летальности (7,7%), по нашим данным, связан с небольшим числом пациентов в серии.

Отдельный аспект обсуждения – онкологическая радикальность и качество лимфодиссекции. Метаанализ 2021 г., охватывающий 60 исследований, проведенных с 2008 по 2020 г. (преимущественно ретроспективных), выявил более высокие показатели резекции R0 при роботических резекциях пищевода по сравнению с тораколапароскопическими. Однако это противоречит результатам более позднего рандомизированного контролируемого исследования Y. Yang и соавт., которое не выявило различий между роботическими и тораколапароскопическими резекциями по этому показателю (95,0% против 92,1% соответственно; p = 0,26) [14, 15]. В нашем исследовании во всех случаях удалось достичь R0-резекции.

Таким образом, наш первый опыт робот-ассистированных резекций пищевода подтверждает техническую осуществимость метода и высокую прецизионность выделения пищевода и регионарных л/у без повреждения критически важных структур. Мы не столкнулись ни с одним интраоперационным осложнением в части кровотечений, повреждений трахеобронхиального дерева и пересечением возвратных гортанных нервов. Непосредственные послеоперационные результаты оказались приемлемыми и позволяют продолжить внедрение и развитие роботических малоинвазивных резекций при РП.

Заключение

Первая серия роботических резекций по поводу РП показала безопасность и онкологическую адекватность этих вмешательств. Требуются дальнейшее накопление опыта, стандартизация техники выполнения этих операций и оценка отдаленных результатов.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Д.Д. Сехниаидзе – концептуализация, формальный анализ, ресурсы, написание – первоначальный вариант, написание (рецензирование и редактирование); Д.В. Ерыгин – ресурсы, написание (рецензирование и редактирование); Д.Ю. Каннер – написание (рецензирование и редактирование); Д.А. Блинов – ресурсы, написание (первоначальный вариант); М.В. Агасиев – ресурсы, написание (первоначальный вариант).

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. D.D. Sekhniaidze – conceptualization, formal analysis, resources, writing of the draft, writing (reviewing and editing); D.V. Erygin – resources, writing (reviewing and editing); D.Yu. Kanner – writing (reviewing and editing); D.A. Blinov – resources, draft writing; M.V. Agasiev – resources, draft writing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Dmitrii D. Sekhniaidze

Moscow City Oncology Hospital No. 62

Author for correspondence.
Email: skirrr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8859-8809
SPIN-code: 7403-1161
Scopus Author ID: 56681139700

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitriy V. Erygin

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department"

Email: skirrr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7278-8525
SPIN-code: 3155-6227

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitriy Y. Kanner

Moscow City Oncology Hospital No. 62

Email: skirrr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9243-6068

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitrii A. Blinov

Moscow City Oncology Hospital No. 62

Email: skirrr@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-1801-7623

MD, Thoracic Surgeon

Russian Federation, Moscow

Malik V. Agasiev

Moscow City Oncology Hospital No. 62

Email: skirrr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6426-756X

MD, Thoracic Surgeon

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files