Long-term outcomes of combined surgery for locally advanced and metastatic adrenocortical carcinoma: a 35-year experience analysis

Full Text

Введение

Адренокортикальный рак (АКР) относится к редким злокачественным новообразованиям, характеризующимся агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом [1]. Единственным радикальным методом лечения остается удаление опухоли [2–5]. Местно-распространенный рак, сопровождающийся инвазией смежных органов и магистральных сосудов, в дебюте заболевания составляет 18–26% всех случаев АКР [6–8]. Радикальное хирургическое лечение позволяет достичь 5-летней безрецидивной выживаемости (БРВ) 53–62%. Радикальность операции (R0) является ключевым прогностическим фактором при АКР, однако ее достижение при венозной инвазии и вовлечении паренхиматозных органов требует агрессивной хирургической тактики [4–9]. Целесообразность и безопасность таких вмешательств остаются предметом дискуссий: в разных сериях сообщается о высокой частоте послеоперационных осложнений и летальности, но при этом подчеркивается улучшение отдаленных результатов у больных, которым удалось выполнить радикальное удаление опухоли [9–12].

В отечественной литературе накоплено ограниченное количество данных о результатах комбинированных резекций при АКР, особенно с включением сосудистых вмешательств [13]. Изучение непосредственных и отдаленных исходов подобных операций необходимо для определения их роли в комплексном лечении и уточнения показаний к агрессивной хирургической тактике.

Цель исследования – проанализировать результаты комбинированных резекций у пациентов с АКР, оценив их влияние на показатели общей выживаемости (ОВ) и БРВ, а также определив факторы, влияющие на прогноз.

Материалы и методы

Исследование выполнено в НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» и имеет ретроспективный характер. В анализ включены данные пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу впервые выявленного АКР в период с января 1987 по декабрь 2022 г. Всего за указанный период прооперирован 231 пациент с первичным АКР, из которых 192 больных имели III или IV стадию заболевания по классификации TNM (UICC, 8-е издание, 2017), основанной на критериях ENSAT.

Для целей настоящей работы проведен детальный анализ клинических данных и результатов лечения 115 пациентов, которым выполнялись комбинированные резекции, включающие удаление опухоли с резекцией смежных органов и/или сосудистых структур. В эту группу входили также 2 пациента, перенесшие двусторонние вмешательства на надпочечниках. Для сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения дополнительно проанализированы данные 42 пациентов, перенесших стандартные адреналэктомии (без резекции соседних структур), а также 13 больных, у которых выполнены эксплоративные вмешательства без удаления опухоли. Отдельно выделена группа из 20 пациентов, получавших нехирургическое лечение по причине отказа от операции или наличия противопоказаний; данная когорта характеризовала группу больных с местно-распространенным, но потенциально операбельным АКР.

Клиническая информация, морфологические данные и сведения о послеоперационном наблюдении получены из стационарных и амбулаторных медицинских карт, а также заключений патоморфологических исследований. Тяжесть осложнений оценивалась согласно классификации Clavien–Dindo. Для оценки отдаленных результатов использованы данные отдела анализа эффективности лечения и амбулаторного наблюдения. Стадирование, морфологические характеристики (включая баллы по шкале Weiss и индекс Ki67) и объем хирургического вмешательства учитывались при статистическом анализе.

Выживаемость оценивали методом Каплана–Мейера с последующим сравнением кривых лог-ранговым тестом. Для выявления независимых прогностических факторов применяли регрессионный анализ пропорциональных рисков по модели Кокса. Статистическую значимость устанавливали при p < 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных АКР, подвергшихся комбинированным адреналэктомиям

Среди 115 включенных в анализ пациентов преобладали женщины – 71 (62%) против 44 (38%) мужчин; различие в гендерном распределении оказалось статистически значимым (p < 0,05). Средний возраст всей когорты составил 49,2 года (σ = 14,8), варьируя от 17 до 72 лет. При стратификации по полу средний возраст мужчин и женщин оказался одинаковым (49,2 года; σ = 11,1 и 16,8 соответственно).

Для характеристики локализации опухолевого процесса выделены следующие варианты: одностороннее поражение, двусторонний синхронный АКР, двусторонний метахронный АКР (с выявлением опухоли в контралатеральном надпочечнике не ранее чем через 6 мес после адреналэктомии). Распределение локализации опухоли в зависимости от пола пациентов представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Локализация опухоли и пол больных

Table 1. Tumor location and sex of patients

Локализация опухоли	Пол, абс.		Всего, абс. (%)
	мужчины	женщины
Правосторонняя	15	37	52 (47,7)
Левосторонняя	25	32	57 (50)
Двусторонние синхронные	2	2	4 (3,5)
Двусторонние метахронные	2	0	2 (1,8)
Всего, абс. (%)	44 (38,6)	71 (61,4)	115 (100)

 

Средний размер опухоли в исследуемой когорте из 115 пациентов составил 16,3 см (σ = 5,2 см; диапазон – 7–33 см). В случаях двустороннего поражения в анализ включался наибольший диаметр опухолевого узла. При сравнении сторон поражения выявлено, что средний размер опухоли правого надпочечника составил 14,8 см (σ = 4,5 см), левого – 17,7 см (σ = 5,5 см); различие оказалось статистически значимым (p = 0,01).

Для описания распространенности опухолевого процесса на основании данных предоперационного обследования и интраоперационной ревизии пациенты разделены на три группы: локализованные формы (опухоль ограничена надпочечником), местно-распространенные формы (опухоль распространяется за пределы капсулы надпочечника с инвазией смежных структур, включая опухолевый тромбоз нижней полой вены – НПВ, либо с метастазами в регионарные лимфатические узлы вдоль НПВ и брюшного отдела аорты) – 75 случаев (средний размер – 17 см), а также метастатические формы (наличие отдаленных метастазов в лимфатические узлы или органы) – 40 случаев, средний размер – 15,4 см.

Следует отметить, что опухоли III стадии, как правило, имели местно-распространенный характер, однако данный признак не всегда совпадал с критериями Т3 по классификации ENSAT TNM. Согласно этой классификации Т3 определяется как опухоль с инвазией окружающей клетчатки, выявляемой гистологически; в ряде случаев данная инвазия может носить лишь микроскопический характер и не проявляться клинически или интраоперационно. В подобных ситуациях опухоль могла иметь большие размеры, но без признаков макроскопической инвазии, что определяло выполнение стандартной адреналэктомии без резекции смежных органов.

В контексте настоящего исследования под комбинированной резекцией понимается удаление опухоли надпочечника с резекцией соседних органов или анатомических структур. Удаление паранефральной и забрюшинной клетчатки, прилежащей к опухоли, не рассматривается как комбинированная резекция. В соответствии с протоколами, принятыми в клинике, иссечение паранефральной клетчатки верхнего полюса почки до уровня ее ворот входит в стандартный объем адреналэктомии при АКР независимо от размера или степени местного распространения опухоли¹.

Размер опухоли не различался между сравниваемыми группами (p = 0,25).

Доля гормонально активных опухолей при метастатическом поражении составила 35% (14 из 40 случаев) по сравнению с 22% (16 из 74 случаев) при местно-распространенном процессе (p = 0,056).

Клиническая характеристика больных АКР III–IV стадии, подвергшихся стандартным адреналэктомиям

Группа пациентов, перенесших стандартные операции, насчитывала 42 наблюдения. Ее составили 18 мужчин со средним возрастом 44,5 года и 24 женщины со средним возрастом 42,3 года; различия по возрасту между полами статистически значимыми не являлись.

Правосторонняя локализация опухоли имела место у 24 больных, левосторонняя – у 18. Средний размер опухоли в группе из 42 пациентов – 14,4 см (σ = 6,3 см; диапазон 5,5–32 см). При сравнении сторон поражения средний размер опухоли правого надпочечника составил 13,8 см (σ = 3,5 см), левого – 15,2 см (σ = 3,8 см); различие статистически недостоверно (p = 0,5). Следует отметить, что размеры опухолей в группе стандартных операций оказались сопоставимы с аналогичными показателями у пациентов, перенесших комбинированные резекции, что позволяет исключить влияние данного параметра на выбор объема вмешательства.

Сравнительная клиническая характеристика больных АКР, подвергшихся стандартным и комбинированным адреналэктомиям, представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнение показателей пациентов, перенесших стандартные и комбинированные операции

Table 2. Comparison of patients' characteristics undergoing standard and combined surgeries

Клинический признак	Стандартные операции	Комбинированные операции	р
Пол: мужчины/женщины, абс.	18/24	44/71	0,8
Средний возраст, лет	43	49	0,02
Локализация опухоли: справа/слева/двусторонняя	24/18/0	52/57/6	0,3
Стадия заболевания: III/IV	34/8	75/40	0,07
Распространенность: локализованная/местно-распространенная/метастатическая	18/16/8	0/75/40	0,7
Размер опухоли, см	14,4	16,3	0,1
Гормональная активность, абс. (%)	12 (30)	31 (26)	0,4
Верификация до лечения, %	42	42	0,4

 

Единственным параметром, по которому выявлено достоверное различие, стал возраст: пациенты, перенесшие комбинированные резекции, оказались статистически значимо старше пациентов группы стандартных операций (p = 0,02). Сходство по большинству ключевых клинических характеристик позволяет рассматривать группы как сопоставимые, что обеспечивает корректность последующего сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Анализ результатов комбинированных операций при АКР

Характер хирургического вмешательства оценивался независимо от степени распространенности опухолевого процесса. Операции классифицировали по радикальности на несколько категорий: R0, R1 и R2. В отдельную подгруппу среди R2 выделялись случаи, условно обозначаемые как «R0 в брюшной полости», когда при наличии метастатического процесса удавалось удалить все проявления опухоли в пределах брюшной полости, несмотря на сохранение отдаленных очагов вне ее. Условно радикальными считались вмешательства, при которых одномоментно удалялись как первичная опухоль, так и отдаленные метастазы независимо от их локализации при условии достижения морфологической радикальности в удаленных зонах (табл. 3).

 

Таблица 3. Характер операции и распространенность опухоли при комбинированных резекциях

Table 3. Type of surgery and tumor extent in patients undergoing combined resections

Характер операции	Распространенность		Всего, абс. (%)
	местно-распространенная	метастатическая
Радикальный	65	0	65 (57)
Паллиативный R1	7	0	7 (7,9)
Паллиативный R2	2	20	22 (18,4)
Условно-радикальный	0	5	5 (4,4)
R0 в пределах брюшной полости	0	15	15 (12,3)

 

Из 42 больных раком коры надпочечника, оперированных в объеме стандартной адреналэктомии, операция оказалась радикальной у 32 (76%), паллиативных R1 – 1, паллиативных R2 – 7, паллиативных с R0-резекцией в брюшной полости – 2.

Объем комбинированных операций при АКР

Дополнительно резецированные органы и анатомические структуры, а также частота их удаления представлены в табл. 4. В подавляющем большинстве случаев (72%) выполнялись мультиорганные резекции – удаление двух и более смежных структур в рамках одной операции. Изолированная резекция одного органа проведена лишь у 32 (28%) пациентов.

 

Таблица 4. Частота резекции соседних органов при комбинированных адреналэктомиях

Table 4. Adjacent organ resection rate in patients undergoing combined adrenalectomy

Дополнительно резецированные органы	Количество случаев, абс. (%)	Изолированная резекция, абс.
Селезенка	34 (29,5)	8
Диафрагма	30 (26)	6
Желудок	2 (1,7)	0
Толстая/тонкая кишка	7 (6)	0
Почка	56 (48,7)	10
НПВ	47 (40,9)	3
Тромбэктомия из НПВ или почечной вены	47 (40,9)	2
Поджелудочная железа	10 (8,6)	1
Печень	34 (29,5)	3
Контралатеральный надпочечник	4 (3,4)	1

 

Особое значение в хирургии распространенного АКР имели операции на почке, которые проводились у 48,7% больных. В этой группе выполнены 51 нефрэктомия и 5 органосохраняющих резекций почки. Резекции почки статистически значимо чаще выполнялись при правостороннем поражении (p = 0,02).

Частота нефрэктомии не коррелировала с размером опухоли, стадией Т3 или Т4, а также наличием отдаленных метастазов, что подчеркивает определяющую роль анатомических особенностей инвазии в принятии решения о сохранении или удалении почки.

Резекции печени при АКР выполнялись в 29,5% наблюдений (34 случая) и, как правило, связаны с прямой инвазией опухоли правого надпочечника либо с ее метастатическим поражением независимо от стороны первичного очага. По объему вмешательства различали два основных варианта: атипичную резекцию и правостороннюю гемигепатэктомию (табл. 5).

 

Таблица 5. Объем вмешательства на печени в зависимости от стороны поражения

Table 5. The extent of surgery on the liver depending on the side of the lesion

Объем вмешательства на печени	Локализация АКР
	справа	слева	двусторонняя
Атипичная резекция (инвазия опухоли)	16	0	2
Атипичная резекция (метастаз)	3	5	0
Гемигепатэктомия	5	0	1
Транспеченочный доступ	4	0	0
Без вмешательства на печени, абс. (%)	24 (46)	52 (91,2)	3 (50)

 

Резекции поджелудочной железы выполняли в объеме дистальной или краевой резекции со спленэктомией или без.

Операции на толстой кишке выполнялись преимущественно при левостороннем поражении надпочечника. Основной причиной таких резекций являлась инвазия опухоли в брыжейку кишки; непосредственное поражение стенки толстой кишки наблюдалось редко.

Резекция НПВ по поводу ее опухолевой инвазии, без наличия опухолевого тромбоза, выполнена у 11 пациентов. Это соответствует 4,7% всей когорты больных первичным АКР, 5,7% – среди пациентов с III–IV стадией заболевания, 7% – среди всех оперированных и 9,6% – среди пациентов, перенесших комбинированные резекции.

Отдельную группу составили операции по поводу опухолевого тромбоза НПВ: вмешательства выполнены 49 пациентам, из которых у 2 больных проведены эксплоративные операции. В итоге адреналэктомия с тромбэктомией выполнена 47 больным. У 26 больных диагностирована III стадия заболевания, у 21 – IV стадия. В 13 наблюдениях выявлен один отдаленный метастаз (в печени или легком), в 6 случаях – 2 очага, а в 2 случаях – 3 и более локализации. В 75% случаев (35 из 47) тромбэктомия сочеталась с резекцией НПВ, чаще продольной (28 случаев) либо циркулярной (7 случаев) с последующей реконструкцией сосуда или без нее.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных АКР

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства представлена в табл. 6.

 

Таблица 6. Частота послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от объема резекции

Table 6. Rate of postoperative complications and mortality depending on the extent of resection

Событие	Стандартные операции, абс. (%)	Комбинированные операции, абс. (%)	Значимость (p-value)
Осложнения	7/42 (16,6)	64/115 (55,6)	0,0001
Летальность	1/42 (2,4)	13/115 (11,3)	0,07
Степень тяжести осложнений	II степень – 5 (11,9)	II степень – 34 (29,5)	0,08
	III–V степень – 2 (4,7)	III–V степень – 30 (26)

 

Общая послеоперационная летальность составила 8,9% (14 случаев из 157).

Из 14 летальных исходов 8 зафиксированы у пациентов, перенесших тромбэктомию из НПВ. Следует отметить, что 7 из 8 этих больных поступили в клинику в исходно тяжелом состоянии (ECOG 3–4) с выраженными нарушениями венозного возврата вследствие блока НПВ. В 2 наблюдениях опухолевый тромб распространялся до правого предсердия, что повышало техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений. В 1 случае во время экстракции тромба произошла массивная эмболия легочной артерии опухолевыми массами. У другой пациентки после циркулярной резекции НПВ до уровня печеночных вен развился повторный тромбоз с необходимостью повторного вмешательства; причиной смерти стали прогрессирующая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность. В 4 случаях летальный исход обусловлен полиорганной недостаточностью. Лишь в 1 наблюдении смерть наступила у пациентки с исходным статусом ECOG 0–1 на 3-и сутки после операции при благополучном течении раннего послеоперационного периода от массивной тромбоэмболии легочной артерии, источником которой стал тромбоз глубоких вен голени.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных АКР

Анализ ОВ пациентов с III стадией АКР в зависимости от радикальности хирургического лечения представлен на рис. 1. Анализ показал отсутствие статистически значимых различий между медианой выживаемости после операций R1 и R2 (4 и 2 мес соответственно), что наряду с малочисленностью подгруппы R1 послужило основанием для их объединения в единую группу «паллиативные операции R1/2» при дальнейшем анализе.

 

Рис. 1. ОВ больных с III стадией АКР в зависимости от радикальности операции.

Fig. 1. OS in patients with stage III adrenocortical cancer depending on the radicality of surgery.

 

Согласно полученным данным медиана ОВ после радикальных операций (R0) составила 84 мес (95% доверительный интервал – ДИ 47–129), что значительно превосходит аналогичные показатели как при паллиативных операциях R1/2 (4 мес; 95% ДИ 1–15), так и при эксплоративных вмешательствах (2 мес; 95% ДИ 1–18), различия статистически значимы (p < 0,01); см. рис. 1. Пятилетняя ОВ после радикальных резекций достигала 52,8%, тогда как при нерадикальных и пробных операциях этот показатель не превышал 10%.

Анализ только радикально оперированных пациентов с III стадией АКР показал, что объем вмешательства (стандартный или комбинированный) не оказывал достоверного влияния на показатели ОВ и БРВ. Согласно данным рис. 2, медиана ОВ после стандартных операций составила 96 мес (95% ДИ 84–121), тогда как при комбинированных резекциях – 52 мес (95% ДИ 37–130); различие статистически недостоверно (p = 0,281). Аналогичная тенденция выявлена при анализе БРВ: медиана составила 63 мес (95% ДИ 13–63) для стандартных операций и 34 мес (95% ДИ 22–61) для комбинированных, также без статистически значимых различий (p = 0,537).

 

Рис. 2. ОВ и БРВ больных с III стадией после стандартных и комбинированных операций.

Fig. 2. OS and DFS in patients with stage III disease after standard and combined surgeries.

 

При анализе пациентов с IV стадией АКР изучена ОВ в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства. Результаты представлены на рис. 3. Наибольшая медиана ОВ отмечена в группе стандартных операций и составила 22 мес (95% ДИ 11–34). В группе комбинированных резекций медиана ОВ достигала 14 мес (95% ДИ 8–24), а при эксплоративных вмешательствах – 12 мес (95% ДИ 4–17). Различия между группами не достигли статистической значимости (p = 0,31).

 

Рис. 3. ОВ среди больных с IV стадией заболевания в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Fig. 3. OS in patients with stage IV disease depending on the extent of surgery.

 

На рис. 4 показана выживаемость в зависимости от объема резекции.

 

Рис. 4. ОВ среди больных с IV стадией заболевания в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Fig. 4. OS in patients with stage IV disease depending on the extent of surgery.

 

Медиана ОВ у пациентов, перенесших резекцию с достижением R0 в пределах брюшной полости, составила 41 мес (95% ДИ 23–59) и достоверно превышала медианы выживаемости как после условно-радикальных вмешательств (8 мес; 95% ДИ 8–119), так и после паллиативных R2-операций (11 мес; 95% ДИ 4–14); p = 0,004. Следует отметить, что, несмотря на худшие средние показатели, в группе условно-радикальных операций наблюдались отдельные пациенты, пережившие 5-летний рубеж наблюдения, что указывает на потенциальную ценность агрессивного хирургического подхода в тщательно отобранных случаях.

Для уточнения вклада каждого из факторов в прогноз проведен регрессионный анализ пропорциональных рисков по модели Кокса среди больных с IV стадией АКР, перенесших резекционные вмешательства; результаты анализа представлены в табл. 7.

 

Таблица 7. Результаты регрессионного анализа пропорциональных рисков по модели Кокса для ОВ у больных с IV стадией АКР после резекционных вмешательств

Table 7. Results of Cox model proportional hazards regression analysis for OS in patients with stage IV adrenocortical cancer after resection surgeries

Фактор	Коэффициент регрессии (b)	SE	Вальд-тест	Значимость (p-value)	Exp (b)	95% ДИ для Exp (b)
Индекс Ki67 > 20%	0,9321	0,5143	3,2842	0,069	0,3937	0,1444–1,0734
Гормональная активность опухоли	0,7301	0,4475	2,6626	0,1	2,0754	0,8673–4,9663
R0-резекция в пределах брюшной полости	-0,9858	0,5121	3,7050	0,054	0,3732	0,1375–1,0130
Количество локализаций метастатических очагов > 2	0,5649	0,5186	1,1864	0,276	1,7593	0,6399–4,8367
Проведение химиотерапии	-0,9489	0,4835	3,8512	0,049	2,5828	1,0060–6,6309

Примечание. SE – среднеквадратичная ошибка, Exp (b) – оценка соотношений рисков.

 

Обсуждение

Комбинированные резекции при местно-распространенном АКР – единственный способ выполнения радикальной en-block-операции.

Представленные данные подчеркивают высокую частоту вовлечения печени, диафрагмы и сосудистых структур в опухолевый процесс при АКР, что требует применения агрессивной хирургической тактики. Вовлечение НПВ в виде как инвазии, так и тромбоза встречается более чем у 1/3 пациентов местно-распространенным АКР и нередко сочетается с мультиорганным поражением. Высокая частота резекций диафрагмы и печени отражает типичную анатомическую распространенность опухолей правого надпочечника.

Вмешательства на почке чаще выполнялись при правосторонней локализации опухоли (p = 0,02). Это обстоятельство можно объяснить особенностями сосудистой анатомии, вследствие чего при массивной инвазии опухоли в почку слева, вероятно, будет наблюдаться инвазия также в вену, что определяет объем операции. Справа возможны выделение почечной вены и выполнение резекции верхнего полюса почки. Исторически в хирургии АКР существовал подход профилактической нефрэктомии при крупных и местно-распространенных опухолях надпочечника для повышения радикальности вмешательства [14]. Однако современные данные, в том числе результаты настоящего анализа, показывают, что инвазия паренхимы почки встречается относительно редко и в большинстве случаев мобилизация почки с удалением жировой капсулы обеспечивает достаточный радикализм операции. Основным показанием к выполнению нефрэктомии является инвазия опухолью почечных сосудов, чаще всего почечной вены. Следует отметить, что количество нефрэктомий при АКР в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» за последнее десятилетие значимо уменьшается. Это отражает современную тенденцию к органосохранению без ущерба для онкологических результатов [15, 16].

С практической точки зрения полученные данные подтверждают, что при мультиорганных резекциях ключевыми органами-мишенями являются почка, печень и селезенка, тогда как сосудистые вмешательства (резекция или тромбэктомия из НПВ) занимают сопоставимую долю в структуре операций. Превалирование мультиорганных вмешательств отражает высокий уровень местной агрессивности опухоли и подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода при планировании таких операций.

Инвазия печени при АКР также является частым проявлением распространенного процесса, особенно при правосторонней локализации [17, 18]. В нашем исследовании поражение печени наблюдалось у 34% пациентов с опухолями правого надпочечника III–IV стадии. Наиболее часто опухоль распространялась на сегменты VII–VIII по висцеральной поверхности печени, что требует выполнения атипичных или анатомических резекций с сохранением достаточного объема функционирующей паренхимы. При массивной инвазии опухоли в правую долю печени мы применяем транспеченочный доступ к надпочечнику [1]. В большинстве типичных случаев достаточно выполнение плоскостной резекции печени.

Что касается больных метастатическим АКР, которым показано хирургическое лечение, то выполнение комбинированной резекции в подобных случаях является вынужденной мерой, но не стратегическим подходом, если наблюдается инвазия в окружающие структуры. Это подтверждается анализом отдаленных результатов, медиана жизни оказалась наибольшей после стандартных операций.

Непосредственные результаты тромбэктомий при АКР демонстрируют высокую частоту осложнений и летальных исходов, особенно при распространенных тромбозах, достигающих интраперикардиального сегмента или распространяющихся в правое предсердие. Основными факторами, определяющими неблагоприятный исход, являются исходно тяжелое состояние пациентов и выраженные гемодинамические нарушения вследствие блока НПВ. Венозный застой в органах брюшной полости и нижних конечностях приводит к полиорганной дисфункции – портальной гипертензии, венозной гипертензии в бассейне НПВ, гепатомегалии и почечной недостаточности. Эти данные согласуются с результатами других центров, где подчеркивается крайне высокий риск подобных вмешательств и необходимость их выполнения в специализированных учреждениях с опытом комплексной сосудистой и онкохирургической помощи [12, 16, 19].

Анализ выживаемости оперированных больных с IV стадией заболевания показывает, что в группе стандартных операций результаты лучше, что, возможно, отражает меньшую распространенность опухолевого процесса в этой подгруппе, тогда как необходимость комбинированных резекций указывает на более агрессивный биологический характер заболевания и сложность анатомического поражения. С практической точки зрения эти данные демонстрируют ограниченную эффективность хирургического лечения при IV стадии АКР, однако подчеркивают, что даже у больных с диссеминированным процессом радикальное удаление первичного очага и метастатических очагов может обеспечивать клинически значимое продление жизни у тщательно отобранных пациентов, в первую очередь при метастазах в легких и, возможно, в костях. Подобный эффект, вероятно, обусловлен снижением опухолевой нагрузки и созданием предпосылок для повышения эффективности последующей лекарственной терапии, что также отмечалось в исследованиях международных групп [20, 21]. При многофакторном анализе выполнение R0-операции в пределах брюшной полости и проведение химиотерапии после операции стали факторами благоприятного прогноза, достоверность приближалась к значимой. Необходимо подчеркнуть, что проанализирована не общая популяция больных метастатическим АКР, а выборка, подвергшаяся хирургическому лечению; часть больных в силу ретроспективного характера анализа не получали лекарственного лечения. В то же время следует учитывать, что исход лечения больных с IV стадией заболевания определяется совокупностью факторов – биологическими характеристиками опухоли, техническими особенностями операции и последующей системной терапией.

В совокупности полученные результаты подчеркивают ключевую роль радикальности резекции (R0) как основного фактора, определяющего долгосрочный прогноз при АКР III, а также у части больных с IV стадией после строгой селекции. При этом тенденция к снижению объема нефрэктомий и внедрение органосохраняющих подходов при почечной и печеночной инвазии отражают эволюцию хирургической тактики в сторону максимального сохранения функции органов при сохранении онкологического радикализма. Комбинация мультиорганных резекций, сосудистых вмешательств и последующей системной терапии остается единственной стратегией, способной обеспечить длительную выживаемость у этой крайне неблагоприятной категории пациентов.

Эти данные отражают закономерный рост хирургического риска при увеличении объема вмешательства и подтверждают, что комбинированные резекции ассоциированы с большей частотой осложнений, но не приводят к достоверному увеличению летальности, что можно рассматривать как приемлемый уровень безопасности для столь агрессивной тактики.

Заключение

Радикальность резекции остается ключевым фактором, определяющим выживаемость пациентов с III–IV стадией АКР. Проведенный анализ подтверждает, что выполнение комбинированных операций, несмотря на их техническую сложность и более высокий риск осложнений, является оправданным и позволяет достичь значимого улучшения долгосрочных результатов лечения в этой категории больных.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. М.Р. Мирзоев – курация данных, исследование, формальный анализ, написание – первоначальный вариант, валидация, визуализация; В.Ю. Бохян – концептуализация, исследование, методология, написание – рецензирование и редактирование, методология, курация данных; В.Е. Бугаев – курация данных, написание – рецензирование и редактирование; Я.А. Жуликов – формальный анализ; М.Р. Тамразова – курация данных; И.С. Стилиди – концептуализация, управление проектом.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. M.R. Mirzoev – data curation, research, formal analysis, writing of the paper draft, validation, visualization; V.Yu. Bokhian – concept, research, methodology, writing of the paper (reviewing and editing), methodology, data curation; V.E. Bugaev – data curation and writing (reviewing and editing); Ya.A. Zhulikov – formal analysis; M.R. Tamrazova – data curation; I.S. Stilidi – concept, project management.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

¹ Бохян В.Ю. Хирургическое лечение и клинико-морфологические факторы прогноза при адренокортикальном раке: дис. ... д-ра мед. наук. M., 2017.

About the authors

Mirzo R. Mirzoev

Yegoryevsk Hospital

Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7140-4051

MD, Oncol.

Russian Federation, Yegoryevsk

Vagan Y. Bokhyan

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9066-5190
SPIN-code: 1040-0138

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladislav E. Bugaev

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2410-7801
SPIN-code: 7913-4919

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Yaroslav A. Zhulikov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4108-439X
SPIN-code: 4878-0062

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mariam R. Tamrazova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8824-1137
SPIN-code: 6667-5580

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

Ivan S. Stilidi

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: vladbugaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5229-8203
SPIN-code: 9622-7106

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files