The post-mastectomy syndrome: the secondary lympedema after the combined treatment of breast cancer (the literature review and own results)

Abstract


The post-mastectomy syndrome and lymphedema after the combined treatment of breast cancer, significantly worsen the quality of life of patients, their psycho - emotional state. The treatment of this disease is always combined in nature, and involves elements of the Complex Decongestive Therapy, pneumatic compression, mild electrical stimulation and low-frequency magnetic therapy. The best results of therapy are achieved with early detection and treatment. Complex treatment of lymphedema does not affect the course of cancer.

Full Text

Одним из самых частых осложнений, развивающихся после комбинированного лечения рака молочной железы (РМЖ) является постмастэктомический синдром. Постмастэктомический синдром - это совокупность клинических проявлений в виде дефекта молочной железы после резекции/мастэктомии, рубцовых изменений подмышечной области (тугоподвижность/контрактура плеча), брахиоплексита и отека верхних конечностей (лимфедемы). Механизм развития постмастэктомического синдрома сложен. Операционная травма в ходе лимфодиссекции приводит к реактивному воспалению с дальнейшим образованием фиброзных и рубцовых изменений, приводящих к компрессии сосудисто-нервного пучка, развитию контрактуры и нарушению лимфооттока. Процесс еще больше отягощается проведением последующей лучевой терапии [1]. Лимфедема - это хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с накоплением жидкости в интерстициальных тканях, развивающееся вследствие нарушения транспорта лимфы. До появления методики биопсии сигнального лимфоузла частота развития вторичной лимфедемы была крайне высока и составляла 34-94% в зависимости от объема лимфодиссекции [2]. По данным разных авторов, частота развития лимфедемы после биопсии сигнального лимфоузла составляет 5-8% [3]. Лимфедема после комбинированного лечения РМЖ значительно ухудшает качество жизни, психоэмоциональное состояние пациенток, приводя к эмоциональному дисстрессу, беспокойству, нарушению образа тела [4, 5]. Зачастую страх развития лимфедемы заставляет пациенток целиком менять стиль жизни, в надежде избежать данное осложнение. Также показано, что развитие постмастэктомического синдрома и лимфедемы приводит к стойкому снижению трудоспособности у 34-43% прооперированных больных. Значительными являются и экономические потери, связанные с этим осложнением [6]. В США подсчитано, что стоимость лечения пациенток с имеющейся вторичной лимфедемой после комбинированного лечения РМЖ на 14,877-23,167 дол. США больше, чем у тех, кому удалось избежать подобного осложнения [7]. К факторам, способствующим развитию лимфатического отека, традиционно относятся подмышечная лимфодиссекция [8], лучевая терапия, в том числе и без включения регионарных зон в область облучения [9]. Наиболее крупное исследование последних лет, посвященное определению факторов риска, приводящих к развитию лимфедемы, было выполнено в 2017 г. R.Pereira и соавт. [8]. В данную работу были включены 964 пациентки с вторичной лимфедемой, которые наблюдались 10 лет после комбинированного лечения РМЖ. Через 2 года после хирургического лечения лимфатический отек был впервые выявлен у 13,5% пациенток, через 5 лет после операции - в 30,2% случаев, через 10 лет - у 41,1% пациенток. В ходе работы было отмечено, что к факторам, приводящим к повышенному риску развития лимфедемы, относятся лучевая терапия (отношение рисков - ОР 2,19, 95% доверительный интервал - ДИ 1,63-2,94), ожирение (ОР 1,52, 95% ДИ 1,20-1,92), наличие серомы после операции (ОР 1,46, 95% ДИ 1,14-1,87), проведение химиотерапии в конечность на стороне операции (ОР 1,45, 95% ДИ 1,12-1,87) и большое количество пораженных лимфатических узлов (ОР 1,41, 95% ДИ 1,11-1,80). Также во многих исследованиях было показано, что химиотерапия таксанами приводит к развитию лимфатического отека вскоре после завершения системного лечения [10]. J.Hidding и соавт. в ходе работы также показали увеличение частоты развития лимфедемы на фоне проведения полихимиотерапии по схеме доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид по сравнению с контрольной группой (p<0,05) [11]. Кроме того, высокий индекс массы тела и артериальная гипертензия значительно увеличивают частоту развития лимфедемы [12]. Также описаны определенные факторы образа жизни, влияющие на развитие лимфатического отека, такие как повторяющиеся движения конечности на стороне операции, подъем тяжести, инъекции в конечность на стороне операции, перелет на самолете и другие. Измерение объема конечности является «золотым стандартом» в диагностике лимфедемы. Объем конечности определяется тремя основными методиками: измерением окружности конечности, методом вытеснения воды, перометрией. Лимфосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, определение биоимпеданса являются уточняющими методами. Как и при других заболеваниях, раннее выявление лимфедемы крайне важно. Постоянный динамический контроль за женщинами, находящимися в группе риска развития лимфедемы, позволяет выявить отек на доклинических стадиях. Доказано, что ранняя диагностика и лечение вторичной лимфедемы приводит к регрессу лимфедемы в 87% случаев. В связи с этим National Lymphedema Network в 2012 г. были опубликованы рекомендации, согласно которым обучение пациенток, периодические контрольные осмотры позволяют выявить лимфедему на доклинических стадиях, что значительно уменьшает частоту прогрессирования отека, на фоне которого наиболее часто развиваются осложнения [13]. Вторичная лимфедема зачастую приводит к таким инфекционным осложнениям, как рожистое воспаление, склонное к рецидивирующему течению, лимфангоиту. Часто встречается и тромбоз вен верхних конечностей. На фоне длительно текущей лимфедемы III стадии 4-й степени в 5% случаев развивается лимфоангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса) [14]. Данный синдром был впервые описан Stewart и Treves в 1948 г. Его распространенность в США составляет 1,6 на 100 тыс. населения. По данным других авторов, при длительно текущей лимфедеме (10 и более лет) частота развития лимфоангиосаркомы составляет 10% [15]. Лечение вторичной лимфедемы направлено на улучшение лимфооттока за счет стимуляции работы уже существующих лимфатических сосудов или формирующихся коллатералей. При этом основными задачами комплексной реабилитации являются уменьшение отека, усиление лимфодренажа, уменьшение фиброза кожных покровов, предоставление информации пациентам о правилах профилактики и способах лечения лимфедемы. Согласно рекомендациям American Specialty Health (ASH) 2013 г., полная противоотечная терапия (Complex Decongestive Therapy, CDT) является «золотым стандартом» лечения лимфедемы. Это комплексная программа, включающая в себя применение компрессионной терапии (ношение компрессионного трикотажа и/или бинтование), мануальный лимфодренаж, применение комплекса физических упражнений и уход за кожей пораженной конечности. Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали достоверное уменьшение отека и болевого синдрома на фоне применения полной противоотечной терапии [16, 17]. Кроме того, по данным ASH, некоторые методы лечения показывают свою эффективность в сочетании с элементами полной противоотечной терапии. К таким методам относятся перемежающаяся пневмокомпрессия (прессотерапия), низкоинтенсивная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, электротерапия. Прессотерапия зарекомендовала себя как безопасная и эффективная методика в сочетании с полной противоотечной терапией [18, 19]. При сдавливании тканей избыток венозной крови и межклеточной жидкости выдавливается в магистральные вены и лимфатические сосуды. В результате увеличивается пропускная способность путей оттока крови и лимфы, раскрываются бездействующие коллатеральные вены, анастомозы и лимфатические сосуды, улучшается снабжение клеток кислородом, уменьшаются отеки, снижается застой крови и риск тромбообразования и воспаления в варикозных венах, падает объем межклеточной жидкости в тканях. Однако в исследовании M.Boris и соавт. [20] было показано, что выполнение только прессотерапии может приводить к прогрессированию лимфедемы за счет того, что при проведении процедур из пораженной конечности удаляется лишь жидкая фракция, а крупнодисперсный белок, который является осмотически активным, остается, что приводит к повторному накоплению жидкости и рецидиву отека. Таким образом, выполнение прессотерапии изолированно не показано, а в сочетании с другими методиками и с полной противоотечной терапией дает стойкий положительный эффект в лечении лимфедемы [21]. С 1990-х годов, в том числе и в России, начали проводиться исследования по применению низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в онкологии, в том числе в лечении вторичной лимфедемы [22, 23]. Было отмечено, что воздействие НИЛИ стимулирует лимфоангиогенез, моторику лимфатических сосудов, активность макрофагов и местный иммунитет, уменьшает скорость фиброзирования мягких тканей [24]. В ходе крупных рандомизированных исследований была показана эффективность НИЛИ как в уменьшении отека, так и в лечении болевого синдрома, который зачастую сопровождает лимфедему после комбинированного лечения РМЖ [25]. В 2017 г. это было подтверждено в исследовании G.Baxter и соавт. и отмечена безопасность этой методики у онкологических больных [26]. В последнее время все чаще применяются аппараты селективной вазоактивной электростимуляции в лечении лимфедемы. Специально разработанная форма тока данных аппаратов воздействует на гладкие мышцы лимфатических сосудов, изменяет интерстициальное давление, что помогает лимфатической абсорбции [27], увеличивает лимфоотток [28], улучшает транспорт белков. N.Piller и соавт. в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании был показан значительный лечебный эффект данного вида тока в сочетании с полной противоотечной терапией на лимфедему, в том числе и в стадии фиброза [29]. Низкочастотная магнитотерапия доказала свою эффективность и имеет патофизиологическое обоснование своего использования при лимфатическом отеке [30]. Магнитное поле обладает противоотечным эффектом, улучшает трофику тканей пораженной конечности и уменьшает болевой синдром. Его использование целесообразно в комбинации с другими методиками лечения лимфедемы [31]. В последнее время все больше литературы посвящено оценке эффективности применения кинезиологического тейпирования в лечении лимфатического отека. Кинезиологическое тейпирование (кинезитерапия) - терапевтический метод восстановительного лечения, основанный на естественных методиках оздоровления организма с использованием механизмов координации движений, регуляции болевой чувствительности, микроциркуляции, лимфатической системы, модифицируемых с помощью аппликаций кинезиотейпами - специальными эластичными клейкими лентами (тейпами) шириной 5 см, выполненными из 100% хлопка и покрытыми гипоаллергенным акриловым клеем. Считается, что одно из направлений использования метода кинезиотейпинга - это устранение отеков различной этиологии за счет «фасциального» лимфодренирующего эффекта, обусловленного созданием градиента внутритканевого давления под зоной наложения тейпа и вне зоны тейпирования, а также за счет «элевации» кожи над подлежащими тканями с формированием выраженных кожных складок. Данные об эффективности значительно разнятся: некоторые авторы утверждают, что кинезиологическое тейпирование способно полностью заменить бинтование и другие виды компрессионной терапии [32], другие описывают недостаточную эффективность данной методики [33, 34]. Поэтому вопрос о применении кинезиотейпинга остается спорным. Материалы и метоы В отделении реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России за период с 2012 по 2017 г. проходили реабилитацию 287 пациенток с постмастэктомическим синдромом и лимфедемой разной степени выраженности. Средний возраст составил 55,7±8,3 года. Диагностика лимфедемы проводилась путем визуального осмотра, измерения окружности конечности по сравнению со здоровой стороной. В дальнейшем объем подсчитывался по формуле усеченного конуса: H×(C2+C×c+c2)/12π, где H - высота конуса, С - верхняя окружность усеченного конуса, с - основание конуса. Подсчет объема пораженной конечности по данной формуле продемонстрировал простоту использования, высокую достоверность результатов. В работе для ранней диагностики лимфедемы также применялся метод перометрии (исследование объема и структуры конечности с использованием инфракрасного лазерного излучения). Терапия начиналась после дообследования в объеме ультразвуковой компьютерной томографии вен пораженной конечности (для исключения тромбоза глубоких вен), общего и биохимического анализа крови, электрокардиографии. На момент начала комбинированной реабилитации исключалось прогрессирование основного заболевания. Всем пациенткам рекомендовалась компрессионная терапия в виде ношения компрессионного трикотажа II-III класса компрессии в течение дня или бинтование. При III стадии лимфедемы (по классификации Международного общества лимфологов - Society of Lymphology, ISL) применялось эластичное бинтование системой «Mobiderm». Компрессионная терапия сочеталась с занятиями лечебной физкультурой (ЛФК), медикаментозной терапией: препаратами группы венотоников, в том числе местно, вазодилататоров (Трентал), иммуномодуляторов (Флогэнзим). Комплексная реабилитация помимо компрессионной терапии и ЛФК включала в себя мануальный дренирующий массаж пораженной лимфедемой конечности и спины, прессотерапию на аппаратах Lymphamat/BTL-6000 Lymphastim, низкочастотную магнитотерапию на область конечности от аппаратов BTL-5000/EASY Quatro Pro (ASAlaser), селективную вазоактивную электростимуляцию от аппарата Physiomed Body Drain. Процедуры проводились в течение 12-15 дней, ежедневно. Курс повторялся через 3 мес. В ходе работы также сравнивалась эффективность применения классической компрессионной терапии (компрессионный трикотаж/бинтование) с методом кинезиологического тейпирования, которое проводилось по стандартной противоотечной методике (веерная техника), в сочетании с комплексной реабилитацией (кинезиологическое тейпирование, n=15; классическая компрессионная терапия - группа контроля, n=15); см. рисунок. Группы были сопоставимы по стадии и степени лимфедемы. Повторное наклеивание тейпов проводилось 1 раз в 4-5 дней в течение 3 мес, после чего оценивались результаты. Также в ходе работы оценивались отдаленные онкологические результаты у 120 пациенток с постмастэктомическим синдромом: лимфедемой верхней конечности. Сравнивалась частота прогрессирования и местных рецидивов в группе, получающей комплексную реабилитацию по вышеописанной схеме (n=67) и группой контроля, которые получали только компрессионную терапию и ЛФК (n=53). Группы были сопоставимы по онкологическому прогнозу и получаемому лечению РМЖ. Отдаленные результаты и выживаемость пациенток рассчитывались по методу Каплана-Мейера. Результаты Терапию пациентки переносили удовлетворительно. У 7 (2,4%) больных отмечался рецидив рожистого воспаления, что потребовало прервать курс комплексной реабилитации и привело к прогрессированию лимфедемы. У пациенток с 1-й степенью лимфедемы отмечалась стойкая полная регрессия лимфедемы в 76% случаев, что было подтверждено данными перометрии, эффект сохранялся в течение 1,5 года. В случае лимфедемы 2-3-й степени при проведении комплексной реабилитации отмечалась регрессия отека на 78,2±4,1% (p<0,03). При наличии фиброзно-измененных тканей (III-IV стадии лимфедемы) дополнительное применение системы бинтования «Mobiderm» привело к «размягчению» фиброза, что позволило добиться удовлетворительных результатов даже в таких далеко зашедших случаях. При сравнении групп больных, получающих компрессионную терапию и кинезиотейпирование, наряду с комплексной реабилитацией была отмечена меньшая эффективность в группе кинезиотейпинга, по сравнению с контрольной группой (p>0,05). Это совпадает с международными данными о том, что кинезиологическое тейпирование не может заменить классическую терапию компрессионными рукавами/ бинтованием в лечении вторичной лимфедемы [33]. В ходе сравнения частоты прогрессирования и местных рецидивов у пациенток, получающих комплексную реабилитацию по вышеописанной схеме, и группы контроля (компрессионная терапия, ЛФК) было отмечено, что разница в безрецидивной выживаемости и выживаемости без прогрессирования в данных группах была статистически недостоверной (ОР 1,07; p=0,10). Заключение Вторичная лимфедема после комбинированного лечения РМЖ - серьезная проблема в современной онкологии, так как значительно ухудшает качество жизни больных, приводит к осложнениям. Ранние диагностика и начало лечения значительно улучшают результаты терапии. Проведение полной противоотечной терапии в сочетании с низкочастотной магнитотерапией, прессотерапией и селективной вазоактивной электростимуляцией доказало свою эффективность в лечении вторичной лимфедемы. Замена компрессионной терапии кинезиологическим тейпированием нецелесообразна в связи с малой эффективностью данной методики в случае вторичной лимфедемы. Проведение комплексной терапии вторичной лимфедемы не только эффективно, но и безопасно для онкологических больных. Сведения об авторах

About the authors

A M Stepanova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: stepanovas@list.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

A M Merzlyakova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

M M Khulamhanova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

O P Trofimova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

  1. Hill D.A, Horick N.K, Isaacs C et al. Long-term risk of medical conditions associated with breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat 2014; 145 (1): 233-43.
  2. Hayes S, Di Sipio T, Rye S et al. Prevalence and prognostic significance of secondary lymphedema following breast cancer. Lymphat Res Biol 2011; 9 (3): 135-41.
  3. Ashikaga T, Krag D.N, Land S.R et al. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol 2010; 102 (2): 111-8.
  4. Chachaj A, Malyszczak K, Pyszel K et al. Physical and psychological impairments of women with upper limb lymphedema following breast cancer treatment. Psychooncology 2009; 19 (3): 299-305.
  5. Ткаченко Г.А. Психологическая помощь на этапах реабилитации больных раком молочной железы. В кн.: Материалы Петербургского онкологического форума «Белые ночи-2017». СПб., 2017; с. 42-3.
  6. Тишакова В.Э., Филоненко Е.В., Чиссов В.И. и др. Физические методы реабилитации онкологических больных после комбинированного лечения рака молочной железы. Biomedical Photonics. 2017; 6 (1): 28-37
  7. Shih Y.C, Xu Y, Cormier J.N et al. Incidence, treatment costs, and complications of lymphedema after breast cancer among women of working age: a 2-year follow-up study. J Clin Oncol 2009; 27 (12): 2007-14.
  8. Pereira R A.C.P, Koifman R.J, Bergmann A. Incidence and risk factors of lymphedema after breast cancer treatment: 10 years of follow-up. Breast 2017; 36: 67-73.
  9. Ozcinar B, Guler S.A, Kocaman N et al. Breast cancer related lymphedema in patients with different loco-regional treatments. Breast 2012; 21 (3): 361-5.
  10. Ohsumi S, Shimozuma K, Ohashi Y et al. Subjective and objective assessment of edema during adjuvant chemotherapy for breast cancer using taxane-containing regimens in a randomized controlled trial: The National Surgical Adjuvant Study of Breast Cancer 02. Oncology 2012; 82 (3): 131-8.
  11. Hidding J.T, Beurskens C.H.G, van der Wees P.J et al. Changes in volume and incidence of lymphedema during and after treatment with docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide (TAC) in patients with breast cancer. Support Care Cancer 2018; 26 (5): 1383-92.
  12. Ridner S.H, Dietrich M.S, Stewart B.R, Armer J.M. Body mass index and breast cancer treatment-related lymphedema. Support Care Cancer 2011; 19 (6): 853-7.
  13. National Lymphedema Network. Supplement to National Lymphedema Network Position Statement Breast Cancer Screening. Screening and Early Detection of Breast Cancer-Related Lymphedema: The Imperative. http://www.lymphnet.org/pdfDocs/PP_Lymphedema_ BC_Supplement.pdf
  14. Yamada S, Yamada Y, Kobayashi M et al. Post-mastectomy benign lymphangioendothelioma of the skin following chronic lymphedema for breast carcinoma: a teaching case mimicking low-grade angiosarcoma and masquerading as Stewart-Treves syndrome. Diagn Pathol 2014; 9 (1): 197.
  15. Agbenorku P. Lymphedema: Complications and Management. Surg Sci 2014; 5: 290-8.
  16. Vignes S. Lymphedema: From diagnosis to treatment. Rev Med Interne 2017; 38 (2): 97-105.
  17. McLaughlin S.A et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema: Recommendations from a Multidisciplinary Expert ASBrS Panel. Part 1: Definitions, Assessments, Education and Future Directions. Part 2: Preventive and Therapeutic Options. Ann Surg Oncol 2017; 24: 2818-35.
  18. Adams K.E, Rasmussen J.C, Darne C et al. Direct evidence of lymphatic function improvement after advanced pneumatic compression device treatment of lymphedema. Biomed Opt Express 2010; 1 (1): 114-25.
  19. Devoogdt N, Van Kampen M, Geraerts I et al. Different physical treatment modalities for lymphoedema developing after axillary lymph node dissection for breast cancer: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149 (1): 3-9.
  20. Boris M, Weindorf S, Lasinski B.B. The risk of genital edema after external pump compression for lower limb lymphedema. Lymphology 1998; 31 (1): 15-20.
  21. Karaca-Mandic P, Hirsch A.T, Rockson S.G, Ridner S.H. The Cutaneous, Net Clinical, and Health Economic Benefits of Advanced Pneumatic Compression Devices in Patients With Lymphedema. JAMA Dermatol 2015; 151 (11): 1187-93.
  22. Dirican A, Andacoglu O, Johnson R et al. The short-term effects of low-level laser therapy in the management of breast-cancerrelated lymphedema. Support Care Cancer 2011; 19 (5): 685-90.
  23. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006
  24. Lievens P.C. The effect of combined HeNe and I.R. laser treatment on the regeneration of the lymphatic system during the process of wound healing. Lasers Med Sci 1991; 6 (2): 193-9.
  25. Monteiro S.E, Resende L.V, Felicíssimo M.F et al. Fisioter Mov 2014; 27 (4): 663-74.
  26. Baxter G.D, Liu L, Petrich S et al. Low level laser therapy (Photobiomodulation therapy) for breast cancer-related lymphedema: a systematic review. BMC Cancer 2017; 17: 833.
  27. Weissleder H, Schuchhardt C. Anatomy (fundamentals). In: Lymphoedema Diagnosis and Treatment. Wesel, Baden-Baden, 2008.
  28. Havas E, Lehtonen M, Vuorela J et al. Albumin clearance from human skeletal muscle during prolonged steady-state running. Exp Physiol 2000; 85 (6): 863-8.
  29. Piller N, Douglass J, Heidenreich B, Moseley А. Placebo controlled trial of mild electrical stimulation. J Lymphoedema 2010; 5 (1).
  30. Грушина Т.И. Какой метод физиотерапии постмастэктомической лимфедемы наиболее эффективен? Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2017; 94 (4): 59-66.
  31. Wilburn O, Wilburn P, Rockson S.G. A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema. BMC Cancer 2006; 6: 84.
  32. Герасименко М.Ю., Князева Т.А., Апханова Т.В., Кульчицкая Д.Б. Применение метода кинезиотейпирования в немедикаментозной комплексной реабилитации больных лимфедемой нижних конечностей. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2015; 92 (5): 22-7.
  33. Smykla A, Walewicz K, Trybulski T et al. Effect of Kinesiology Taping on Breast Cancer-Related Lymphedema: A Randomized Single-Blind Controlled Pilot Study. BioMed Research Int 2013; ID 767106: 7.
  34. Mestre S, Calais, C, Gaillard G et al. Interest of an auto-adjustable nighttime compression sleeve (MOBIDERM Autofit) in maintenance phase of upper limb lymphedema: the MARILYN pilot RCT. Support Care Cancer 2017; 25: 2455.

Statistics

Views

Abstract - 89

PDF (Russian) - 11

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies